Peraturan Badan Nomor 3 Tahun 2025 tentang UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL DI BIDANG KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

PERBAN Nomor 3 Tahun 2025

Konten ini bukan nasihat hukum. Selalu rujuk sumber resmi untuk kepastian hukum.

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Uji Kompetensi adalah proses pengukuran dan penilaian terhadap kompetensi teknis, manajerial, dan sosial kultural dari Pegawai Negeri Sipil. 2. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah warga negara INDONESIA yang memenuhi syarat tertentu, diangkat sebagai pegawai Aparatur Sipil Negara secara tetap oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menduduki jabatan pemerintahan. 3. Jabatan Fungsional adalah sekelompok jabatan yang berisi fungsi dan tugas berkaitan dengan pelayanan fungsional yang berdasarkan pada keahlian dan keterampilan tertentu. 4. Jabatan Fungsional Penata Kependudukan dan Keluarga Berencana yang selanjutnya disebut Jabatan Fungsional Penata KKB adalah jabatan yang mempunyai tugas dan ruang lingkup kegiatan untuk melaksanakan penatalaksanaan, penyelenggaraan, dan pengembangan program di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga. 5. Jabatan Fungsional Penyuluh Keluarga Berencana yang selanjutnya disebut Jabatan Fungsional Penyuluh KB adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk melaksanakan pengelolaan perkembangan kependudukan, pembangunan keluarga, dan keluarga berencana. 6. Jabatan Fungsional Petugas Lapangan Keluarga Berencana yang selanjutnya disebut Jabatan Fungsional PLKB adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk melakukan pengelolaan teknis lini lapangan perkembangan kependudukan, pembangunan keluarga, dan keluarga berencana. 7. Instansi Pengguna adalah instansi pembina, instansi daerah, dan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Jakarta yang merupakan pengguna dari Jabatan Fungsional di bidang Kependudukan dan Pembangunan Keluarga. 8. Instansi Pembina adalah kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kependudukan dan suburusan pemerintahan pembangunan keluarga. 9. Instansi Daerah adalah perangkat daerah provinsi dan perangkat daerah kabupaten/kota yang meliputi sekretariat daerah, sekretariat dewan perwakilan rakyat daerah, dinas daerah, dan lembaga teknis daerah. 10. Sertifikat Kompetensi Jabatan Fungsional di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga yang selanjutnya disebut Sertifikat Kompetensi adalah pengakuan tertulis penguasaan kompetensi Jabatan Fungsional di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga pada jenjang dan jenis jabatan tertentu sesuai dengan standar kompetensi yang telah disusun oleh Instansi Pembina berdasarkan hasil uji kompetensi. 11. Unit Penyelenggara Uji Kompetensi yang selanjutnya disebut Unit Penyelenggara merupakan unit kerja yang mempunyai tugas melaksanakan penilaian dan sertifikasi kompetensi, pengembangan kompetensi sumber daya manusia serta bina Jabatan Fungsional di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga. 12. Tim Uji Kompetensi adalah sekelompok pegawai yang ditunjuk untuk melakukan tugas sebagai penguji dalam proses Uji Kompetensi. 13. Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga yang selanjutnya disebut Kementerian adalah kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang Kependudukan dan suburusan pemerintahan Pembangunan Keluarga. 14. Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional yang selanjutnya disebut BKKBN adalah lembaga pemerintah nonkementerian yang menyelenggarakan tugas pemerintahan di bidang pengendalian penduduk dan penyelenggaraan Keluarga Berencana. 15. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kependudukan dan suburusan pemerintahan pembangunan keluarga. 16. Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional yang selanjutnya disebut Kepala Badan adalah kepala yang menyelenggarakan tugas pemerintahan di bidang kependudukan dan keluarga berencana.

BAB II

PENYELENGGARA UJI KOMPETENSI

Pasal 4

Koreksi

(1) Penyelenggara Uji Kompetensi dikoordinasikan oleh Instansi Pembina dan dilaksanakan oleh Unit Penyelenggara. (2) Unit Penyelenggara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas: a. menyusun dan mengusulkan Tim Uji Kompetensi kepada Sekretaris Kementerian/Sekretaris Utama; b. menyusun dan MENETAPKAN jadwal Uji Kompetensi; c. mengumumkan penyelenggaraan Uji Kompetensi; d. MENETAPKAN dan mengumumkan peserta Uji Kompetensi; e. MENETAPKAN dan mengumumkan hasil kelulusan Uji Kompetensi; dan f. menyusun dan menyampaikan rekomendasi dan hasil akhir Uji Kompetensi Jabatan Fungsional di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga kepada Sekretaris Kementerian/Sekretaris Utama.

Pasal 5

(1) Dalam pelaksanaan Uji Kompetensi dibentuk Tim Uji Kompetensi. (2) Susunan keanggotaan Tim Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf a terdiri atas: a. 1 (satu) orang ketua merangkap anggota; b. 1 (satu) orang wakil ketua merangkap anggota; dan c. paling sedikit 5 (lima) orang anggota. (3) Tim Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pegawai pada: a. unit pembina Jabatan Fungsional Penata KKB, Jabatan Fungsional Penyuluh KB, dan Jabatan Fungsional PLKB; b. unit kerja yang membidangi sumber daya manusia; dan c. unit kerja lainnya yang memiliki kemampuan dan kompetensi dalam penyelenggaraan uji kompetensi. (4) Dalam hal diperlukan keahlian atau kepakaran khusus, Tim Uji Kompetensi dapat melibatkan unsur lain sesuai bidang kepakaran atau keahliannya yang relevan. (5) Tim Uji Kompetensi ditetapkan oleh Sekretaris Kementerian/Sekretaris Utama.

Pasal 6

(1) Syarat untuk menjadi anggota Tim Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 meliputi: a. menduduki jabatan atau pangkat paling rendah 1 (satu) tingkat di atas jabatan atau pangkat PNS/ Jabatan Fungsional di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga yang akan mengikuti Uji Kompetensi; b. memiliki keahlian dan kemampuan di bidang: 1. kependudukan dan pembangunan keluarga; 2. pengembangan sumber daya manusia; dan/atau 3. pendidikan dan pelatihan. c. memiliki keahlian dan kemampuan dalam melaksanakan Uji Kompetensi. (2) Dalam hal tidak terdapat pejabat yang memenuhi syarat menjadi anggota Tim Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, anggota Tim Uji Kompetensi dapat berasal dari pejabat dengan jabatan atau pangkat paling rendah setara dengan jabatan atau pangkat peserta yang diuji.

Pasal 7

Tugas Tim Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 terdiri atas: a. menyusun materi Uji Kompetensi; b. menentukan metode Uji Kompetensi; c. MENETAPKAN standar penilaian Uji Kompetensi; d. melakukan verifikasi usulan calon Peserta; e. melaksanakan Uji Kompetensi; f. mengolah hasil Uji Kompetensi; g. melaksanakan penilaian akhir atas hasil Uji Kompetensi; dan h. memberikan rekomendasi dan melaporkan hasil Uji Kompetensi kepada Unit Penyelenggara.

BAB III

PESERTA UJI KOMPETENSI

Pasal 8

Koreksi

(1) Peserta dalam Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a meliputi: a. PNS yang menduduki jabatan pimpinan tinggi, jabatan administrator, jabatan pengawas, dan jabatan pelaksana, atau Jabatan Fungsional lainnya yang akan diangkat dalam Jabatan Fungsional di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga; b. Jabatan Fungsional Penata KKB yang akan diangkat sebagai Jabatan Fungsional Penyuluh KB atau sebaliknya; dan/atau c. Jabatan Fungsional PLKB yang akan diangkat sebagai Jabatan Fungsional Penata KKB atau Jabatan Fungsional Penyuluh KB. (2) Peserta dalam Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b meliputi: a. PNS dari jabatan pimpinan tinggi, jabatan administrator, jabatan pengawas, dan jabatan pelaksana yang akan dipromosikan secara diagonal ke dalam Jabatan Fungsional Penata KKB, Jabatan Fungsional Penyuluh KB, atau Jabatan Fungsional PLKB; dan/atau b. Jabatan Fungsional Penata KKB, Jabatan Fungsional Penyuluh KB, atau Jabatan Fungsional PLKB yang akan naik jenjang jabatan 1 (satu) tingkat lebih tinggi.

Pasal 9

Persyaratan bagi Peserta Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) meliputi: a. berstatus PNS; b. memiliki integritas dan moralitas yang baik; c. sehat jasmani dan rohani; d. pendidikan sesuai dengan kualifikasi yang telah ditetapkan Instansi Pembina; e. nilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; f. tersedia lowongan kebutuhan pada jenjang jabatan yang akan diduduki; g. memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga paling singkat 2 (dua) tahun; h. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang/berat; dan i. berusia paling tinggi: 1. 53 (lima puluh tiga) tahun bagi PNS yang akan menduduki: a). Jabatan Fungsional Penata KKB Ahli Pertama dan Ahli Muda; b). Jabatan Fungsional Penyuluh KB Ahli Pertama dan Ahli Muda; atau c). Jabatan Fungsional PLKB. 2. 55 (lima puluh lima) tahun bagi PNS yang akan menduduki Jabatan Fungsional Penata KKB atau Jabatan Fungsional Penyuluh KB jenjang Ahli Madya; 3. 60 (enam puluh) tahun bagi PNS yang telah menduduki jabatan pimpinan tinggi dan akan menduduki Jabatan Fungsional Penata KKB atau Jabatan Fungsional Penyuluh KB jenjang Ahli Utama; dan 4. 63 (enam puluh tiga) tahun bagi PNS yang telah menduduki jabatan fungsional ahli utama lainnya dan akan menduduki Jabatan Fungsional Penata KKB atau Jabatan Fungsional Penyuluh KB jenjang Ahli Utama.

Pasal 10

Persyaratan bagi Peserta Uji Kompetensi untuk promosi secara diagonal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf a meliputi: a. berstatus PNS; b. memiliki integritas dan moralitas yang baik; c. sehat jasmani dan rohani; d. pendidikan sesuai dengan kualifikasi yang telah ditetapkan Instansi Pembina; e. memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga paling singkat 2 (dua) tahun; f. memiliki Predikat Kinerja paling rendah sangat baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; g. tersedia lowongan kebutuhan pada jenjang jabatan yang akan diduduki; h. memiliki rekam jejak yang baik; i. tidak sedang menjalani proses hukuman disiplin PNS; j. tidak pernah dikenakan hukuman karena melakukan pelanggaran kode etik dan profesi PNS dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir; dan k. tidak pernah dikenakan hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir.

Pasal 11

Persyaratan bagi Peserta Uji Kompetensi untuk kenaikan jenjang Jabatan Fungsional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf b meliputi: a. memiliki integritas dan moralitas yang baik; b. memenuhi angka kredit kumulatif sesuai kebutuhan kenaikan jenjang jabatan; c. memenuhi minimal pendidikan sesuai dengan kualifikasi yang telah ditetapkan Instansi Pembina; d. tersedia lowongan kebutuhan pada jenjang jabatan yang akan diduduki; e. memiliki Predikat Kinerja paling rendah baik dalam 1 (satu) tahun terakhir; dan f. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Pasal 12

Selain persyaratan peserta Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 sampai dengan Pasal 11, penyelenggaraan Uji Kompetensi berpedoman pada syarat lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

BAB V

TAHAPAN UJI KOMPETENSI

Pasal 16

Koreksi

Tahapan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Penata KKB, Jabatan Fungsional Penyuluh KB dan Jabatan Fungsional PLKB meliputi: a. pengumuman penyelenggaraan Uji Kompetensi; b. pengusulan calon Peserta; c. verifikasi calon Peserta; d. pengumuman Peserta; e. pembekalan Uji Kompetensi; f. pelaksanaan Uji Kompetensi; dan g. pengumuman kelulusan dan rekomendasi hasil Uji Kompetensi.

Pasal 17

(1) Pengumuman penyelenggaraan Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf a dilakukan oleh Unit Penyelenggara. (2) Pengumuman penyelenggaraan Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat dokumen persyaratan pendaftaran dan jadwal tahapan Uji Kompetensi. (3) Pengumuman penyelenggaraan Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan kepada: a. Pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian/BKKBN; dan/atau b. Pimpinan Perangkat Daerah yang membidangi kependudukan dan pembangunan keluarga dan pimpinan perangkat daerah yang membidangi kepegawaian. (4) Pengumuman penyelenggaraan Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan melalui: a. surat; b. laman resmi Kementerian/BKKBN; dan/atau c. surat elektronik.

Pasal 18

(1) Calon peserta Uji Kompetensi mengunggah dokumen yang dipersyaratkan pada sistem informasi yang disediakan oleh Unit Penyelenggara Uji Kompetensi. (2) Pimpinan unit kerja melakukan verifikasi dokumen syarat calon peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Berdasarkan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian/BKKBN menyampaikan surat usulan calon peserta kepada Unit Penyelenggara Uji Kompetensi. (4) Dalam hal peserta Uji Kompetensi berasal dari Instansi Daerah, pimpinan unit kerja yang membidangi kependudukan dan pembangunan keluarga menyampaikan hasil verifikasi usulan calon peserta kepada Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing.

Pasal 19

(1) Pimpinan unit kerja dan/atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (3) dan (4) mengirimkan usulan calon peserta yang telah memenuhi persyaratan kepada Unit Penyelenggara Uji Kompetensi berdasarkan hasil verifikasi melalui sistem informasi yang disediakan oleh Unit Penyelenggara. (2) Daftar usulan calon peserta disampaikan kepada Unit Penyelenggara. (3) Usulan calon peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran Huruf A yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (4) Usulan calon peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilampirkan dengan surat pernyataan hasil verifikasi. (5) Surat pernyataan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditandatangani oleh pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian/BKKBN atau pejabat pimpinan tinggi pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (6) Surat penyataan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran Huruf B yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 20

Tim Uji Kompetensi melakukan verifikasi atas usulan calon Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1).

Pasal 21

(1) Berdasarkan verifikasi calon peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20, Tim Uji Kompetensi menyampaikan daftar peserta yang memenuhi persyaratan Uji Kompetensi kepada Unit Penyelenggara. (2) Unit Penyelenggara menyampaikan pengumuman pemanggilan peserta Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian/BKKBN, Pimpinan Perangkat Daerah yang membidangi kependudukan dan pembangunan keluarga, dan Pimpinan Perangkat Daerah yang membidangi kepegawaian. (3) Pengumuman pemanggilan peserta Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit memuat: a. daftar peserta; dan b. waktu, lokasi, dan metode pelaksanaan Uji Kompetensi. (4) Pelaksanaan Uji Kompetensi dapat dilaksanakan secara daring dan/atau luring. (5) Lokasi pelaksanaan Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b dilakukan pada unit: a. satuan kerja Kementerian/BKKBN; b. Perangkat Daerah yang membidangi kependudukan dan pembangunan keluarga; dan/atau c. tempat lain yang ditentukan. (6) Pengumuman pemanggilan peserta Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan paling lambat 5 (lima) hari kalender sebelum pelaksanaan Uji Kompetensi.

Pasal 22

Pembekalan Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf e diberikan melalui kegiatan penyampaian informasi terkait materi dan tata cara pelaksanaan Uji Kompetensi.

Pasal 23

(1) Dalam pelaksanaan Uji Kompetensi, unit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (5) mempunyai tugas: a. menyampaikan informasi pelaksanaan Uji Kompetensi kepada peserta Uji Kompetensi atau Satuan Kerja yang berkepentingan; b. memfasilitasi dan mengawasi pelaksanaan Uji Kompetensi; c. menyusun, menandatangani, dan menyampaikan Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi kepada Tim Uji Kompetensi; dan d. melaksanakan tugas lain terkait dengan pelaksanaan tugas Tim Uji Kompetensi. (2) Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran Huruf C yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (3) Peserta melaksanakan Uji Kompetensi sesuai dengan waktu, lokasi, dan metode yang ditetapkan dalam pengumuman pemanggilan peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (3). (4) Tim Uji Kompetensi melakukan pengolahan dan penilaian atas hasil Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (2). (5) Berdasarkan penilaian hasil Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Tim Uji Kompetensi menyampaikan rekomendasi dan melaporkan hasil Uji Kompetensi kepada Ketua Unit Penyelenggara.

Pasal 24

(1) Ketua Unit Penyelenggara MENETAPKAN hasil Uji Kompetensi berdasarkan laporan yang disampaikan oleh Tim Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (5). (2) Penetapan hasil Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada standar kompetensi Jabatan Fungsional Penata KKB, atau Jabatan Fungsional Penyuluh KB, atau Jabatan Fungsional PLKB yang akan diduduki. (3) Hasil Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Sekretaris Kementerian/Sekretaris Utama. (4) Hasil Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud ayat (3) paling sedikit memuat: a. pengumuman kelulusan hasil Uji Kompetensi; dan b. rekomendasi hasil Uji Kompetensi.

BAB IX

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 30

Koreksi

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor 4 Tahun 2023 tentang Uji Kompetensi Jabatan Fungsional di Bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 407), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 31

Koreksi

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 17 September 2025 MENTERI KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA/KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, Œ WIHAJI Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA/ KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL NOMOR 3 TAHUN 2025 TENTANG UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL DI BIDANG KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA A. FORMAT USULAN CALON PESERTA UJI KOMPETENSI 1. FORMAT DOKUMEN USULAN PERPINDAHAN JABATAN a. Format usulan calon peserta Uji Kompetensi perpindahan jabatan KOP SURAT (1) Nomor : ........................... (2) …………………… (3) Lampiran : ........................... (4) Hal : Usulan nama calon peserta Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain Yth. Ketua Unit Penyelenggara di tempat Sehubungan dengan surat pengumuman nomor …… (5) tanggal …… (6) tentang …… (7), dengan ini kami mengusulkan nama calon peserta Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain sebagai berikut: No Nama NIP Pangkat/Gol. Jabatan 1. .…….. (8) ………(9) .…….. (10) .…….. (11) 2. .…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11) dst. .…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11) Sebagai dasar usulan tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan, antara lain: 1. surat keputusan pengangkatan sebagai PNS; 2. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan; 3. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir; 4. nilai Predikat Kinerja 2 (dua) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang; 5. surat keterangan sehat dari puskesmas/rumah sakit pemerintah yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan sehat secara jasmani dan rohani; 6. surat keterangan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin; 7. surat pernyataan integritas dan moralitas pegawai; 8. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga; 9. dokumen pendukung dan hasil kerja selama menjalankan tugas sebagai pengelola program kependudukan dan pembangunan keluarga; 10. dokumen penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN-RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina; dan 11. dokumen hasil penilaian Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial Kultural. Demikian surat usulan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………………. (12) ……………………………. (13) NIP ………………………. (14) Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nomor surat. (3) Diisi dengan tanggal surat. (4) Diisi dengan jumlah lampiran surat. (5) Diisi dengan nomor surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (6) Diisi dengan tanggal surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (7) Diisi dengan perihal surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (8) Diisi dengan nama pejabat Fungsional yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti uji kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (10) Diisi dengan Pangkat/Golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (11) Diisi dengan jabatan PNS saat ini yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (12) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (13) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (14) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. b. Format pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin KOP SURAT (1) SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN/ATAU TIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DENGAN ANCAMAN HUKUMAN DISIPLIN NOMOR : ........................... (2) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................... (3) NIP : ........................... (4) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (5) Jabatan : ........................... (6) Instansi/Unit Kerja : ........................... (7) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: Nama : ........................... (8) NIP : ........................... (9) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (10) Jabatan : ........................... (11) Instansi/Unit Kerja : ........................... (12) tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang/berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku selama 2 (dua) tahun terakhir. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan Mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. ….............., …………… (13) ……………………………. (14) ……………………………. (15) NIP ………………………. (16) Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nomor surat. (3) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (4) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (5) Diisi dengan pangkat dan golongan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (6) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (7) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja. (8) Diisi dengan nama PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (10) Diisi dengan pangkat dan golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (11) Diisi dengan jabatan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (12) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (13) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat keterangan. (14) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (15) Diisi dengan nama lengkap pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (16) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. c. Format pernyataan integritas dan moralitas KOP SURAT (1) SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................... (2) NIP : ........................... (3) Pangkat/Golongan : ........................... (4) Jabatan : ........................... (5) Unit Kerja : ........................... (6) Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Memiliki integritas yang tinggi, jujur, dan dapat dipercaya dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai PNS; 2. Menjunjung tinggi nilai-nilai moral, etika profesi, dan norma yang berlaku dalam lingkungan kerja serta kehidupan bermasyarakat; 3. Tidak pernah terlibat dalam perbuatan tercela, penyalahgunaan wewenang, atau pelanggaran disiplin berat; 4. Bersedia untuk senantiasa menjaga nama baik instansi dan profesi Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB *; dan 5. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Uji Kompetensi Perpindahan Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB.* ................, ...................... (7) Yang membuat pernyataan, (...........................) (8) *Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nama calon Peserta Uji Kompetensi. (3) Diisi dengan nomor induk pegawai calon Peserta Uji Kompetensi. (4) Diisi dengan pangkat dan golongan calon Peserta Uji Kompetensi. (5) Diisi dengan jabatan calon Peserta Uji Kompetensi. (6) Diisi dengan unit kerja calon Peserta Uji Kompetensi. (7) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat pernyataan. (8) Diisi dengan nama lengkap calon Peserta Uji Kompetensi. Materai Rp. 10.000; d. Format pernyataan memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga KOP SURAT (1) SURAT PERNYATAAN MEMILIKI PENGALAMAN DALAM PELAKSANAAN TUGAS DI BIDANG KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA NOMOR : ........................... (2) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................... (3) NIP : ........................... (4) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (5) Jabatan : ........................... (6) Instansi/Unit Kerja : ........................... (7) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: Nama : ........................... (8) NIP : ........................... (9) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (10) Jabatan : ........................... (11) Instansi/Unit Kerja : ........................... (12) Benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas dan memiliki pengalaman kerja di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga paling singkat 2 (dua) tahun. Surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB.* Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, saya bersedia untuk memberikan klarifikasi lebih lanjut. .............…., …………… (13) ……………………………. (14) ……………………………. (15) NIP ………………………. (16) *Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nomor surat. (3) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau pejabat pimpinan tinggi pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (4) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau pejabat pimpinan tinggi pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (5) Diisi dengan pangkat dan golongan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau pejabat pimpinan tinggi pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masingDiisi dengan Instansi atau Unit Kerja. (6) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (7) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja. (8) Diisi dengan nama PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (10) Diisi dengan pangkat dan golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (11) Diisi dengan jabatan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (12) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (13) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat keterangan. (14) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (15) Diisi dengan nama lengkap pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (16) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. 2. FORMAT DOKUMEN USULAN KENAIKAN JENJANG JABATAN a. Format usulan calon peserta Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan KOP SURAT (1) Nomor : ........................... (2) …………………… (3) Lampiran : ........................... (4) Hal : Usulan Nama Calon Peserta Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan Yth. Ketua Unit Penyelenggara di tempat Sehubungan dengan surat pengumuman nomor …… (5) tanggal …… (6) tentang …… (7), dengan ini kami mengusulkan nama calon peserta Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan sebagai berikut: No Nama NIP Pangkat/Gol. Jenjang JF 1. .…….. (8) ………(9) .…….. (10) .…….. (11) 2. .…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11) dst. .…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11) Sebagai dasar usulan tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan, antara lain: 1. surat keputusan pengangkatan/penetapan sebagai pejabat fungsional di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga; 2. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir; 3. surat keputusan jabatan terakhir; 4. penetapan angka kredit terakhir; 5. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan; 6. nilai Predikat Kinerja 1 (satu) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang; 7. surat keterangan dari Pimpinan unit kerja dan/atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin; 8. surat pernyataan integritas dan moralitas pegawai; 9. dokumen penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN-RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina; dan 10. dokumen hasil penilaian kompetensi manajerial dan kompetensi sosial kultural. Demikian surat usulan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………………. (12) ……………………………. (13) NIP ………………………. (14) Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nomor surat. (3) Diisi dengan tanggal surat. (4) Diisi dengan jumlah lampiran surat. (5) Diisi dengan nomor surat pengumuman Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan. (6) Diisi dengan tanggal surat pengumuman Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan. (7) Diisi dengan perihal surat pengumuman Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan. (8) Diisi dengan nama PNS yang diusulkan untuk mengikuti uji kompetensi kenaikan jenjang jabatan. (9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan. (10) Diisi dengan Pangkat/Golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan. (11) Diisi dengan jenjang PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan. (12) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (13) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (14) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. b. Format pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin KOP SURAT (1) SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN/ATAU TIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DENGAN ANCAMAN HUKUMAN DISIPLIN NOMOR : ........................... (2) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................... (3) NIP : ........................... (4) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (5) Jabatan : ........................... (6) Instansi/Unit Kerja : ........................... (7) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: Nama : ........................... (8) NIP : ........................... (9) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (10) Jabatan : ........................... (11) Instansi/Unit Kerja : ........................... (12) tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang/berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku selama 2 (dua) tahun terakhir. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan Mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. ….............., …………… (13) ……………………………. (14) ……………………………. (15) NIP ………………………. (16) Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nomor surat. (3) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (4) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (5) Diisi dengan pangkat dan golongan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (6) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (7) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja. (8) Diisi dengan nama PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (10) Diisi dengan pangkat dan golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (11) Diisi dengan jabatan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (12) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (13) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat keterangan. (14) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (15) Diisi dengan nama lengkap pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (16) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. c. Format pernyataan integritas dan moralitas KOP SURAT (1) SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................... (2) NIP : ........................... (3) Pangkat/Golongan : ........................... (4) Jabatan : ........................... (5) Unit Kerja : ........................... (6) Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Memiliki integritas yang tinggi, jujur, dan dapat dipercaya dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai PNS; 2. Menjunjung tinggi nilai-nilai moral, etika profesi, dan norma yang berlaku dalam lingkungan kerja serta kehidupan bermasyarakat; 3. Tidak pernah terlibat dalam perbuatan tercela, penyalahgunaan wewenang, atau pelanggaran disiplin berat; 4. Bersedia untuk senantiasa menjaga nama baik instansi dan profesi Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB *; dan 5. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB.* ................, ...................... (7) Yang membuat pernyataan, (...........................) (8) *Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nama calon Peserta Uji Kompetensi. (3) Diisi dengan nomor induk pegawai calon Peserta Uji Kompetensi. (4) Diisi dengan pangkat dan golongan calon Peserta Uji Kompetensi. (5) Diisi dengan jabatan calon Peserta Uji Kompetensi. (6) Diisi dengan unit kerja calon Peserta Uji Kompetensi. (7) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat pernyataan. (8) Diisi dengan nama lengkap calon Peserta Uji Kompetensi. Materai Rp. 10.000; 3. FORMAT DOKUMEN USULAN PROMOSI SECARA DIAGONAL a. Format usulan calon peserta Uji Kompetensi Promosi Secara Diagonal KOP SURAT (1) Nomor : ........................... (2) …………………… (3) Lampiran : ........................... (4) Hal : Usulan nama calon peserta Uji Kompetensi Promosi Secara Diagonal Yth. Ketua Unit Penyelenggara di tempat Sehubungan dengan surat pengumuman nomor …… (5) tanggal …… (6) tentang …… (7), dengan ini kami mengusulkan nama calon peserta Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain sebagai berikut: No Nama NIP Pangkat/Gol. Jabatan 1. .…….. (8) ………(9) .…….. (10) .…….. (11) 2. .…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11) dst. .…….. (8) .…….. (9) .…….. (10) .…….. (11) Sebagai dasar usulan tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan, antara lain: 1. surat keputusan pengangkatan sebagai PNS; 2. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan; 3. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir; 4. nilai Predikat Kinerja 2 (dua) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang; 5. surat keterangan sehat dari puskesmas/rumah sakit pemerintah yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan sehat secara jasmani dan rohani; 6. surat keterangan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani proses hukuman disiplin, tidak pernah dikenakan hukuman karena melakukan pelanggaran kode etik dan profesi PNS, dan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin; 7. surat pernyataan integritas, moralitas, dan rekam jejak pegawai; 8. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga; 9. dokumen pendukung dan hasil kerja selama menjalankan tugas sebagai pengelola program kependudukan dan pembangunan keluarga meliputi: a. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja memiliki rekam kerja baik; b. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja tidak sedang menjalani proses hukuman disiplin; dan c. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja tidak pernah dikenai hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 3 tahun terakhir. 10. dokumen penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN- RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina; dan 11. dokumen hasil penilaian Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial Kultural. Demikian surat usulan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………………. (12) ……………………………. (13) NIP ………………………. (14) Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nomor surat. (3) Diisi dengan tanggal surat. (4) Diisi dengan jumlah lampiran surat. (5) Diisi dengan nomor surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (6) Diisi dengan tanggal surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (7) Diisi dengan perihal surat pengumuman Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (8) Diisi dengan nama pejabat Fungsional yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (10) Diisi dengan Pangkat/Golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (11) Diisi dengan jabatan PNS saat ini yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain. (12) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (13) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (14) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. b. Format surat pernyataan hukuman disiplin dan kode etik KOP SURAT (1) SURAT PERNYATAAN NOMOR : ........................... (2) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................... (3) NIP : ........................... (4) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (5) Jabatan : ........................... (6) Instansi/Unit Kerja : ........................... (7) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: Nama : ........................... (8) NIP : ........................... (9) Pangkat/Gol. Ruang : ........................... (10) Jabatan : ........................... (11) Instansi/Unit Kerja : ........................... (12) 1. Tidak sedang menjalani proses hukuman disiplin PNS; 2. Tidak pernah dikenakan hukuman karena melakukan pelanggaran kode etik dan profesi PNS dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir; dan 3. Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan Mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. ….............., …………… (13) ……………………………. (14) ……………………………. (15) NIP ………………………. (16) Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nomor surat. (3) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (4) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (5) Diisi dengan pangkat dan golongan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (6) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (7) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja. (8) Diisi dengan nama PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (9) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (10) Diisi dengan pangkat dan golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (11) Diisi dengan jabatan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (12) Diisi dengan Instansi atau Unit Kerja PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (13) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat keterangan. (14) Diisi dengan Jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (15) Diisi dengan nama lengkap pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (16) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. c. Format pernyataan integritas, moralitas, dan rekam jejak KOP SURAT (1) SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................... (2) NIP : ........................... (3) Pangkat/Golongan : ........................... (4) Jabatan : ........................... (5) Unit Kerja : ........................... (6) Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Memiliki integritas yang tinggi, jujur, dan dapat dipercaya dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai PNS; 2. Memiliki rekam jejak yang baik; 3. Menjunjung tinggi nilai-nilai moral, etika profesi, dan norma yang berlaku dalam lingkungan kerja serta kehidupan bermasyarakat; 4. Tidak pernah terlibat dalam perbuatan tercela, penyalahgunaan wewenang, atau pelanggaran disiplin berat; 5. Bersedia untuk senantiasa menjaga nama baik instansi dan profesi Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB *; dan 6. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Uji Kompetensi Promosi Secara Diagonal kedalam Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB.* ................, ...................... (7) Yang membuat pernyataan, (...........................) (8) *Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nama calon Peserta Uji Kompetensi. (3) Diisi dengan nomor induk pegawai calon Peserta Uji Kompetensi. (4) Diisi dengan pangkat dan golongan calon Peserta Uji Kompetensi. (5) Diisi dengan jabatan calon Peserta Uji Kompetensi. (6) Diisi dengan unit kerja calon Peserta Uji Kompetensi. (7) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat pernyataan. (8) Diisi dengan nama lengkap calon Peserta Uji Kompetensi. Materai Rp. 10.000; B. FORMAT PERNYATAAN VERIFIKASI CALON PESERTA UJI KOMPETENSI KOP SURAT DINAS (1) Surat Pernyataan Verifikasi Dokumen Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .................. (2) NIP : .................. (3) Jabatan : .................. (4) Instansi/Unit Kerja : .................. (5) Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka seleksi Uji Kompetensi perpindahan dari jabatan lain/kenaikan jenjang jabatan/promosi secara diagonal* ke dalam Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB*, telah dilakukan verifikasi dan dinyatakan kebenarannya sebagai berikut: Kenaikan Jenjang Jabatan No Dokumen Checklist 1. surat keputusan pengangkatan/penetapan sebagai pejabat fungsional di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga. (6) 2. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir. (6) 3. surat keputusan jabatan terakhir. (6) 4. penetapan angka kredit terakhir. (6) 5. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. (6) 6. nilai Predikat Kinerja 1 (satu) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang. (6) 7. surat keterangan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin. (6) 8. surat pernyataan integritas dan moralitas pegawai. (6) 9. penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN-RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina. (6) 10. dokumen hasil penilaian Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial Kultural. (6) Perpindahan dari Jabatan Lain No Dokumen Checklist 1. surat keputusan pengangkatan sebagai PNS. (6) 2. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. (6) 3. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir. (6) 4. nilai Predikat Kinerja 2 (dua) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang. (6) 5. surat keterangan sehat dari puskesmas/rumah sakit pemerintah yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan sehat secara jasmani dan rohani. (6) 6. surat keterangan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang/berat. (6) 7. surat pernyataan integritas dan moralitas pegawai. (6) 8. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan, dan pembangunan keluarga. (6) 9. dokumen pendukung dan hasil kerja selama menjalankan tugas sebagai pengelola program kependudukan dan pembangunan keluarga. (6) 10. penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN-RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina. (6) 11. dokumen hasil penilaian Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial Kultural. (6) Promosi secara Diagonal No Dokumen Checklist 1. surat keputusan pengangkatan sebagai PNS. (6) 2. ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. (6) 3. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir. (6) 4. nilai Predikat Kinerja 2 (dua) tahun terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang Berwenang. (6) 5. surat keterangan sehat dari puskesmas/rumah sakit pemerintah yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan sehat secara jasmani dan rohani. (6) 6. surat keterangan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi (6) Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani proses hukuman disiplin, tidak pernah dikenakan hukuman karena melakukan pelanggaran kode etik dan profesi PNS, dan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin. 7. surat pernyataan integritas, moralitas, dan rekam jejak pegawai. (6) 8. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan memiliki pengalaman dalam pelaksanaan tugas di bidang kependudukan dan pembangunan keluarga. (6) 9. surat pernyataan dari pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing yang menyatakan bahwa PNS yang bersangkutan memiliki integritas, moralitas, dan rekam jejak yang baik. (6) 10. dokumen pendukung dan hasil kerja selama menjalankan tugas sebagai pengelola program kependudukan dan pembangunan keluarga. (6) 11. penetapan formasi jabatan dari Kementerian PAN-RB atau rekomendasi formasi jabatan dari Instansi Pembina. (6) 12. dokumen hasil penilaian Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial Kultural. (6) Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .............…., …………… (7) ……………………………. (8) ……………………………. (9) NIP ………………………. (10) *Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (3) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (4) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (5) Diisi dengan nama Instansi/Unit Kerja. (6) Diisi dengan tanda checklist (√). (7) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat pernyataan. (8) Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (9) Diisi dengan nama pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. (10) Diisi dengan nomor induk pegawai pimpinan unit kerja di lingkungan Kementerian Kependudukan dan Pembangunan Keluarga/Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional atau Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian pada daerah masing-masing. C. BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI KOP SURAT DINAS (1) BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PENATA KKB/PENYULUH KB/PLKB* Pada hari ini .......... (2), bertempat di .......... (3), kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Panitia Pengawas Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB* telah melaksanakan tugas pengawasan dan pemantauan dalam rangka kegiatan Uji Kompetensi bagi Pejabat Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB*. Adapun kegiatan Uji Kompetensi dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Waktu Pelaksanaan Hari/Tanggal : ………. (4) Waktu : ………. (5) Tempat : ………. (6) 2. Jumlah Peserta Total peserta yang dijadwalkan : ………. (7) Peserta yang hadir : ………. (8) Peserta yang tidak hadir : ………. (9) Nama Peserta Uji Kompetensi : ………. (10) Catatan Selama Pelaksanaan : ………. (11) (Tuliskan jika ada hal-hal khusus, seperti keterlambatan peserta, kendala teknis, atau pelanggaran tata tertib. Jika tidak ada, bisa ditulis: "Seluruh rangkaian Uji Kompetensi berjalan dengan lancar, tertib, dan sesuai prosedur.") Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Panitia Penjaga Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB*. No Nama Lengkap Jabatan Tanda Tangan 1 .......... (12) .......... (13) .......... (14) dst. Ketua Panitia Pengawas, .......... (15) .......... (16) *Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan hari, tanggal, dan tahun pembuatan Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi. (3) Diisi dengan lokasi pelaksanaan Uji Kompetensi. (4) Diisi dengan hari, tanggal, dan tahun pelaksanaan Uji Kompetensi. (5) Diisi dengan waktu mulai dan berakhirnya Uji Kompetensi. (6) Diisi dengan tempat pelaksanaan Uji Kompetensi. (7) Diisi dengan jumlah peserta Uji Kompetensi yang didaftarkan. (8) Diisi dengan jumlah peserta Uji Kompetensi yang hadir. (9) Diisi dengan jumlah peserta Uji Kompetensi yang tidak hadir. (10) Diisi dengan nama dan jabatan peserta Uji Kompetensi yang hadir. (11) Diisi dengan catatan/kejadian yang dapat dilaporkan selama proses Uji Kompetensi. (12) Diisi dengan nama pengawas Uji Kompetensi. (13) Diisi dengan jabatan pengawas Uji Kompetensi. (14) Diisi dengan tanda tangan pengawas Uji Kompetensi. (15) Diisi dengan nama ketua pengawas Uji Kompetensi. (16) Diisi dengan nomor induk pegawai ketua pengawas Uji Kompetensi. D. FORMAT PORTOFOLIO KOP SURAT (1) PORTOFOLIO I. IDENTITAS DIRI Nama Lengkap : ........................... (2) NIP : ........................... (3) Pangkat/Golongan : ........................... (4) Jabatan : ........................... (5) Unit Kerja : ........................... (6) II. RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Universitas/ Perguruan Tinggi Program Studi (7) (8) (9) (7) (8) (9) III. RIWAYAT PEKERJAAN Tahun Jabatan Instansi/ Unit Kerja Uraian Pekerjaan (10) (11) (12) (13) (10) (11) (12) (13) IV. PRESTASI Tahun Jabatan Uraian Prestasi (14) (15) (16) (14) (15) (16) V. PELATIHAN/KURSUS Tahun Subjek Pelatihan/Kursus Penyelenggara Jumlah JP (17) (18) (19) (20) (11) (18) (19) (20) Demikian keterangan dalam portofolio ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Penata KKB/Penyuluh KB/PLKB*. ................, ...................... (21) Yang membuat pernyataan, (...........................) (22) *Pilih Salah Satu Jabatan Fungsional Petunjuk Pengisian: (1) Diisi dengan KOP surat dinas Kementerian Negara/Lembaga. (2) Diisi dengan nama lengkap beserta gelar PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (3) Diisi dengan nomor induk pegawai PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (4) Diisi dengan pangkat dan golongan PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (5) Diisi dengan jabatan PNS pada saat dilakukan usulan Uji Kompetensi. (6) Diisi dengan unit kerja PNS pada saat dilakukan usulan Uji Kompetensi. (7) Diisi dengan riwayat jenjang pendidikan yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (8) Diisi dengan riwayat Universitas/Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (9) Diisi dengan riwayat program studi/jurusan yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (10) Diisi dengan tahun menjabat pada jabatan tertentu yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (11) Diisi dengan nama jabatan tertentu yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (12) Diisi dengan nama instansi/unit kerja pada jabatan tertentu yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (13) Diisi dengan uraian pekerjaan jabatan tertentu dan peran yang pernah ditempuh oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (14) Diisi dengan tahun pada saat prestasi karier diraih oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (15) Diisi dengan jabatan pada saat prestasi karier diraih oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (16) Diisi dengan uraian penjelasan tentang prestasi karier diraih oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (17) Diisi dengan tahun pada saat pelatihan/kursus dilaksanakan dan diikuti oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (18) Diisi dengan nama subjek pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (19) Diisi dengan penyelenggara pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (20) Diisi dengan jumlah jam pelajaran (JP) dari pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh PNS yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. (21) Diisi dengan kota, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan portofolio. (22) Diisi dengan nama lengkap pejabat fungsional yang diusulkan untuk mengikuti Uji Kompetensi. MENTERI KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA/KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIHAJI

Peraturan Badan Nomor 3 Tahun 2025 tentang UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL DI BIDANG KEPENDUDUKAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

BAB I

Pasal 1

BAB I

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

BAB II

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

Pasal 7

BAB III

Pasal 8

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 11

Pasal 12

BAB IV

Pasal 13

Pasal 14

Pasal 15

BAB V

Pasal 16

Pasal 17

Pasal 18

Pasal 19

Pasal 20

Pasal 21

Pasal 22

Pasal 23

Pasal 24

BAB VI

Pasal 25

Pasal 26

BAB VII

Pasal 27

Pasal 28

BAB VIII

Pasal 29

BAB IX

Pasal 30

Pasal 31