Peraturan Badan Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional

PERBAN Nomor 8 Tahun 2016

Konten ini bukan nasihat hukum. Selalu rujuk sumber resmi untuk kepastian hukum.

BAB II

TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Pasal 4

(1) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan program jaminan sosial kesehatan, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya. (2) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terbagi atas tim koordinasi dan tim teknis.

Pasal 5

Koreksi

(1) Tim koordinasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) terdiri dari unsur: a. organisasi profesi; b. akademisi; dan c. pakar klinis. (2) Tim teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) terdiri dari unsur klinisi yang merupakan komite medis rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Pasal 6

(1) Tim koordinasi dan tim teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) berada di tingkat: a. pusat; b. divisi regional; dan c. cabang. (2) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada di setiap fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Pasal 7

Calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya adalah seseorang yang berasal dari unsur: a. organisasi profesi; b. akademisi; atau c. pakar klinis; yang mempunyai keahlian dan/atau pengetahuan khusus di bidang jaminan sosial kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk ditetapkan sebagai anggota tim kendali mutu dan kendali biaya oleh Direksi BPJS Kesehatan. Paragraf Kedua Persyaratan

Pasal 8

(1) Untuk dapat ditetapkan sebagai anggota tim kendali mutu dan kendali biaya, seseorang harus memenuhi syarat sebagai berikut: a. warga negara INDONESIA; b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; c. sehat jasmani dan rohani; d. memiliki integritas dan kepribadian tidak tercela; e. memiliki kualifikasi dan kompetensi yang sesuai; f. berusia paling rendah 40 (empat puluh) tahun; dan g. tidak sedang menjadi tersangka/terdakwa dalam proses peradilan. (2) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuktikan dengan: a. kartu tanda penduduk yang sah dan masih berlaku; b. ijasah dan transkrip nilai jenjang pendidikan formal yang dilegalisasi oleh perguruan tinggi dimana yang bersangkutan memperoleh gelar; c. sertifikat keanggotan perhimpunan profesi dan organisasi profesi; d. surat tanda registrasi profesi kedokteran; e. sertifikat kompetensi profesi kedokteran; dan f. surat pernyataan tidak sedang menjadi tersangka/terdakwa dalam proses peradilan. Paragraf Ketiga Tata Cara Pendaftaran

Pasal 9

(1) BPJS Kesehatan meminta rekomendasi kepada organisasi profesi, organisasi pakar klinis serta fakultas kedokteran di INDONESIA, untuk mengajukan nama calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya. (2) Pengajuan nama calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling banyak 10 (sepuluh) orang dari masing-masing organisasi dan akademisi. (3) Terhadap calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya yang telah diajukan oleh organisasi dan akademisi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan proses pemeriksaan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8.

Pasal 10

(1) Direksi BPJS Kesehatan memilih dan MENETAPKAN anggota tim kendali mutu dan kendali biaya yang memenuhi persyaratan berdasarkan rekomendasi organisasi profesi, organisasi pakar klinis serta fakultas kedokteran di INDONESIA. (2) Sebelum dilakukan proses penetapan, BPJS Kesehatan menyampaikan surat kesediaan kepada calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya yang terpilih. (3) Anggota tim kendali mutu dan kendali biaya yang terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan melalui Keputusan Direksi BPJS Kesehatan. (4) Masa kerja tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) selama 2 (dua) tahun sejak ditetapkan.

Pasal 11

Pasal 12

(1) Tim teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut: a. melakukan pertemuan pembahasan implementasi JKN yang mencakup aspek pelayanan kesehatan tingkat pertama dan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan; b. memberikan rekomendasi apabila terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL dalam hal penerapan mutu pelayanan medis; dan c. melakukan audit medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (2) Dalam rangka melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tim teknis memiliki kewenangan sebagai berikut: a. meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan; dan b. melakukan pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan. (3) Hasil kerja tim teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut: a. hasil audit medis; dan b. evaluasi dan rekapitulasi permasalahan- permasalahan medis yang masih harus didiskusikan lebih lanjut. (4) Hasil audit medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a menjadi salah satu materi kajian tim koordinasi di tingkat cabang.

Pasal 13

Tim kendali mutu dan kendali biaya mengadakan pertemuan secara periodik paling sedikit 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun, dan apabila diperlukan dapat mengadakan pertemuan secara insidentil.

BAB Kedua

Persyaratan dan Keanggotaan

Pasal 7

Koreksi

Pasal 8

Pasal 9

BAB Keempat

Tugas, Tanggung Jawab dan Hasil Kerja

Pasal 11

Koreksi

(1) Tim koordinasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut: a. melakukan evaluasi kebijakan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; b. memberikan rekomendasi apabila terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL dalam hal penerapan mutu pelayanan medis; c. melakukan pembahasan terhadap usulan perbaikan kebijakan; d. membahas hasil audit medis yang memerlukan kebijakan baru; dan e. melakukan evaluasi pelayanan kesehatan bagi peserta untuk menyusun profil pelayanan kesehatan dengan menggunakan: 1. data milik anggota tim kendali mutu dan kendali biaya; 2. data milik BPJS Kesehatan yang berasal dari luaran data aplikasi BPJS Kesehatan; dan 3. data lainnya. (2) Selain tugas dan tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tim koordinasi di tingkat pusat memiliki tugas dan tanggung jawab menyusun panduan teknis kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional. (3) Dalam rangka melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tim koordinasi memiliki kewenangan: a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai dengan kompetensi; b. utilization review dan audit medis; c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan d. berkoordinasi dengan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dalam hal: 1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2. utilization review dan audit medis; dan 3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. (4) Hasil kerja tim koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut: a. usulan kebijakan baru mengenai kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai dengan kompetensinya; b. rekomendasi kebijakan pelayanan kesehatan serta usulan kebijakan baru kepada pemangku kepentingan terkait; c. penyelesaian audit medis; d. profil pelayanan kesehatan nasional; dan e. petunjuk teknis tim kendali mutu dan kendali biaya.

Pasal 12

Pasal 13

Tim kendali mutu dan kendali biaya mengadakan pertemuan secara periodik paling sedikit 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun, dan apabila diperlukan dapat mengadakan pertemuan secara insidentil.

BAB III

DEWAN PERTIMBANGAN MEDIK

Pasal 14

Koreksi

(1) Dewan pertimbangan medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b, merupakan tim yang terdiri dari dokter ahli untuk menjadi mitra dalam mengendalikan mutu dan biaya pelayanan kesehatan Peserta di FKRTL. (2) Dewan pertimbangan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas: a. dewan pertimbangan medik pusat; dan b. dewan pertimbangan medik provinsi. (3) Keanggotaan dewan pertimbangan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berjumlah: a. 5-15 (lima sampai dengan lima belas) orang untuk dewan pertimbangan medik pusat; dan b. 5-10 (lima sampai dengan sepuluh) orang untuk dewan pertimbangan medik provinsi. (4) Jumlah anggota dewan pertimbangan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3), mempertimbangkan kebutuhan dan kondisi setempat.

Pasal 15

Persyaratan dan tata cara pendaftaran calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 secara mutatis mutandis berlaku untuk calon anggota dewan pertimbangan medik.

Pasal 16

(1) Direksi BPJS Kesehatan memilih dan MENETAPKAN anggota dewan pertimbangan medik yang memenuhi persyaratan berdasarkan rekomendasi organisasi profesi, organisasi pakar klinis serta fakultas kedokteran di INDONESIA. (2) Sebelum dilakukan proses penetapan, BPJS Kesehatan menyampaikan surat kesediaan kepada calon anggota dewan pertimbangan medik yang terpilih. (3) Anggota dewan pertimbangan medik yang terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan melalui: a. Keputusan Direksi BPJS Kesehatan bagi dewan pertimbangan medik pusat; dan b. Keputusan Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan bagi dewan pertimbangan medik provinsi. (4) Masa kerja dewan pertimbangan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) selama 1 (satu) tahun sejak ditetapkan.

Pasal 17

(1) Dewan pertimbangan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memiliki fungsi sebagai pemberi pertimbangan medis bagi BPJS Kesehatan dalam hal penjaminan pelayanan kesehatan bagi Peserta di FKRTL. (2) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dewan pertimbangan medik memiliki tugas sebagai berikut: a. merekomendasikan keputusan dalam hal terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL di bidang teknis pelayanan medis; b. bersama dengan tim kendali mutu dan kendali biaya menyelesaikan sengketa dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Nasional; dan c. menyampaikan sengketa yang tidak dapat diselesaikan kepada dewan pertimbangan klinis.

Peraturan Badan Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional

BAB I

Pasal 1

BAB I

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

BAB II

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 11

Pasal 12

Pasal 13

BAB Kesatu

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

BAB Kedua

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

BAB Ketiga

Pasal 10

BAB Keempat

Pasal 11

Pasal 12

Pasal 13

BAB III

Pasal 14

Pasal 15

Pasal 16

Pasal 17

BAB Kesatu

Pasal 14

BAB Kedua

Pasal 15

BAB Ketiga

Pasal 16

BAB Keempat

Pasal 17

BAB IV

Pasal 18