Peraturan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Kepala ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Nusantara pada tanggal 27 Maret 2026
KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA,
Œ
M. BASUKI HADIMULJONO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2026 NOMOR Ж
LAMPIRAN PERATURAN KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA NOMOR 5 TAHUN 2026 TENTANG PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN DI OTORITA IBU KOTA NUSANTARA
FORMAT PEMERIKSAAN PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN DI OTORITA IBU KOTA NUSANTARA
Format 1 Format Surat Tugas Verifikasi Atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara
NAMA SATUAN KERJA *)
SURAT TUGAS Nomor ST. ..........
Dalam rangka melaksanakan tugas verifikasi atas informasi terjadinya kerugian Negara, kami menugaskan :
1. Nama /NIP : ..........................................
Pangkat/Golongan : ............................................
Jabatan : ..........................................
2. Nama /NIP : ............................................
Pangkat/Golongan : ............................................
Jabatan : ............................................
3. ............. dan seterusnya Untuk melaksanakan verifikasi pada tanggal ... s/d ... atas informasi terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara **) yang diketahui dari hasil ...
(pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) Nomor ... tanggal ... perihal ...
Surat Tugas ini disusun untuk dilaksanakan dan setelah selesai dilaksanakan, agar segera menyampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud.
Kepada instansi terkait, kami mohon bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut
Tembusan :
1. ..........................
2. ..........................
dan seterusnya
Tempat, tanggal Atasan Langsung/Kepala Satuan Kerja **)
.............................
NIP....................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
Format 2 Format Surat Penyampaian Laporan Hasil Verifikasi
NAMA SATUAN KERJA *)
Nomor :
Lap......................
Sifat :
Rahasia Lampiran :
Satu Berkas Hal :
Laporan Hasil Verifikasi Atas Informasi
Terjadinya Kerugian Negara
Yth. ... (Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja*) Di Tempat
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami sampaikan halhal sebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Tugas Nomor ... tanggal ... untuk melakukan verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara **) di ... (Satuan Kerja*) yang diketahui dari hasil ...
(pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) Nomor ... tanggal ... perihal ...
2. Berkenaan dengan hal tersebut, dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil verifikasi dimaksud terdapat/tidak terdapat **) Indikasi Kerugian Negara ... (bila terdapat indikasi Kerugian Negara, sebutkan jenis dan jumlah dari kekurangan uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud beserta bukti pendukungnya.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
...................................
NIP. .........................
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
Format 3 Format Laporan Hasil Verifikasi Atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara
NAMA SATUAN KERJA
LAPORAN TENTANG HASIL EVALUASI ATAS INFORMASI TERJADINYA KERUGIAN NEGARA DILINGKUNGAN ................................ (Satuan Kerja *) NOMOR LAP ....................
I.
Pendahuluan A. Dasar Hukum
1. Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara, dan
2. Surat Tugas Nomor ... tanggal ...
B. Maksud dan Tujuan
1. Untuk membuktikan kebenaran atas adanya informasi kerugian Negara di ... (Satuan Kerja*) yang diketahui dari hasil ...
(pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) Nomor ... tanggal ...perihal ...
2. Untuk mengetahui apakah ada kerugian negara akibat kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara **) di ... (Satuan Kerja*) dan
3. Untuk mendapatkan bukti pendukung yang dapat dipertanggungjawabkan untuk mendukung hasil verifikasi dimaksud.
II.
Pelaksanaan Verifikasi (jelaskan proses pelaksanaan verifikasi dan bukti pendukungnya) III. Hasil Verifikasi (Jelaskan secara ringkas hasil dari pelaksanaan verifikasi) IV. Kesimpulan Hasil Verifikasi
1. .........................................................................................................
2. .................................................................................................... dan seterusnya Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................
Pembuat laporan
..........................
NIP.
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
Format 4 Format Surat Penyampaian Laporan kepada Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara NAMA SATUAN KERJA
Nomor : Lap..............
Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Terdapat Indikasi Kerugian Negara
Yth. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Republik INDONESIA
u.p.
Sekretaris Otorita Ibu Kota Nusantara Balaikota Ibu Kota Nusantara Nusantara
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan informasi dari hasil ...
(pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) Nomor ... tanggal ... perihal ... yang menyampaikan bahwa adanya Kerugian Negara di ... Satuan Kerja*) (terlampir).
2. Menindaklanjuti hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dengan hasil verifikasi terdapat indikasi Kerugian Negara pada ... (Satuan Kerja*) dengan kekurangan ...
(uang/surat berharga/ barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi beserta bukti pendukungnya
3. Berkenaan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara.
Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih.
Atasan Kepala Satuan Kerja /Kepala Satuan Kerja**), ........................
NIP.
Tembusan:
1. Atasan Kepala Satuan Kerja/Kepala Satuan Kerja; dan
2. Kepala Biro Keuangan, Barang Milik Negara, dan Aset Dalam Penguasaan, Sekretariat.
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
Format 5 Format Surat Format Surat Penyampaian Laporan kepada Badan Pemeriksa Keuangan NAMA SATUAN KERJA Nomor : S...................
Sifat :
Lampiran : Satu berkas Hal : Pemberitahuan Adanya Indikasi Kerugian Negara
Yth. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan di .......................................
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami memberitahukan halhal sebagai berikut:
1. Berdasarkan informasi yang diketahui dari hasil ...
(pengawasan/pemeriksaan/ laporan/informasi/perhitungan ex officio**) Nomor ... tanggal ... perihal ...,yang menyampaikan bahwa adanya Kerugian Negara di lingkungan ... Satuan Kerja*) (terlampir).
2. Menindak lanjuti hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dengan hasil verifikasi terdapat indikasi Kerugian Negara di lingkungan ... (Satuan Kerja*) dengan kekurangan ...
(uang/surat/ berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampakan laporan hasil verifikasi beserta bukti pendukungnya.
3. Berkenaan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor….. tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain Di Otorita Ibu Kota Nusantara.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Atasan Kepala Unit Kerja /Kepala Unit Kerja**), ........................
NIP.
Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja;
2. Atasan Kepala Satuan Kerja; dan
3. Kepala Biro Keuangan, Barang Milik Negara, dan Aset Dalam Penguasaan, Sekretariat.
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
Format 6 Format Daftar Pertanyaan Penyusunan Kronologis Terjadinya Kerugian Negara NAMA SATUAN KERJA*) DAFTAR PERTANYAAN PENYUSUNAN KRONOLOGIS TERJADINYA KERUGIAN NEGARA
No Pertanyaan No Jawaban 1 Bagaimana kejadian Kerugian Negara dapat diketahui? 1
2 Dengan cara bagaimana Kerugian Negara itu dapat terjadi? 2
3 Berapa jumlah kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara dimaksud? 3
4 Berapa jumlah Kerugian Negara yang diderita oleh negara? 4
5 Apabila belum dapat ditetapkan dengan pasti, berapa kirakira jumlah Kerugian Negara dimaksud? 5
6 Siapa saja (nama, jabatan, pangkat dan dalam kedudukannya sebagai apa) yang terindikasi terlibat dalam kejadian Kerugian Negara dan sampai dimana mereka harus dianggap turut dalam melanggar hukum/melalaikan kewajibannya sehingga mengakibatkan terjadinya Kerugian Negara dimaksud? 6
7 Apakah kejadian Kerugian Negara dimaksud sudah dilaporkan kepada pihak Kepolisian RI atau telah ada keputusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap? (jika ada dilampirkan Surat laporan/Berita Acara Pemeriksaan Polisi atau keputusan pengadilan atas yang bersangkutan).
7
8. Apakah ada pihak ketiga yang dalam hal ini dirugikan dan berapa jumlah yang harus dibayar kepadanya dan apakah ada peraturan perundang undangan untuk menjadi dasar untuk melakukan pembayaran itu? 8
9. Apakah ada pihak ketiga yang dalam hal ini diuntungkan dan berapa jumlahnya serta atas mana negara dapat menuntut penggantian/pembayaran kembali dari dari pihak ketiga dimaksud? 9
Tempat Tanggal
Nama Anggota TPKN
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara
Format 7 Format Berita Acara Pemeriksaan
NAMA SATUAN KERJA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama / NIP :...............NIP........
Jabatan :..........................
2. Nama / NIP :...............NIP........
Jabatan :..........................
3. Nama / NIP :...............NIP........
Jabatan :..........................
selaku Anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara yang berdasarkan Keputusan Pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor.............
tanggal........ tentang..... telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama/NIP :...............NIP........
Pangkat/Golongan :..........................
Jabatan :..........................
Unit :..........................
Atas pertanyaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara, yang bersangkutan memberikan jawaban sebagai berikut:
1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
1. Ya, saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
2. Apakah Saudara mengetahui kenapa dipanggil untuk diperiksa?
2.................................................................
3. Coba jelaskan secara singkat riwayat pendidikan formal, kedinasan serta riwayat pekerjaan Saudara sampai dengan sekarang?
3. Riwayat pendidikan formal Riwayat pendidikan kedinasan.............................................
Riwayat pekerjaan .................................................................
4. Coba jelaskan proses dan kapan uang/surat berharga/barang milik negara dan /atau uang/barang bukan milik negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui? 4 . ..........................................................................................................
5. Coba jelaskan mengenai adanya kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui?
5. ..........................................................................................................
6. (Selanjutnya pertanyaan dikembangkan sesuai jawaban atau buktibukti yang didapat dari hasil pemeriksaan dengan maksud untuk mengetahui adanya perbuatan melawan hukum atau melalaikan kewajibannya baik langsung atau tidak langsung dari yang bersangkutan)
7. ..........................................................................................................
8. Apakah ada halhal lain yang perlu Saudara kemukakan?
8. ..........................................................................................................
9. Apakah dalam pemeriksaan ini Saudara merasa dipaksa atau memperoleh tekanan?
8. ..........................................................................................................
Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibacakan kembali di hadapan yang bersangkutan dan yang bersangkutan tidak mengajukan keberatan, maka ditandatangani oleh pemeriksa Tim Penyelesaian Kerugian Negara dan yang diperiksa seperti dibawah ini;
Yang diperiksa
.......................
NIP Pemeriksa Anggota TPKN
1. ....................................
NIP. ............................
2. ....................................
NIP. ............................
3. ....................................
NIP. ............................
Format 8 Format Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara oleh TPKN NAMA SATUAN KERJA*) HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA”) NOMOR ...
I.
Pendahuluan
1. Dasar Pemeriksaan
a. Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara; dan
b. Surat Keputusan pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor ... tanggal ... tentang ...
2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud);
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**
II. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1.............................................................................
2....................................................................dan seterusnya.
III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1.............................................................................
2....................................................................dan seterusnya.
IV. Kesimpulan Pemeriksaan
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara bahwa terbukti terjadinya kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara**) berupa ...
(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena akibat ...***) dari Saudara ... NIP ...
jabatan ...
2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud sebesar Rp ... (...sebutkan dalam huruf...). (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai)
3. Harta kekayaan milik Saudara .......................... yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa :
a. ................................................................................
b. ................................................................................
dan seterusnya (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai)
4. .......................................................... dan seterusnya
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
1. Ketua TPKN
.......................
NIP. .................
3. Anggota TPKN
.......................
NIP. .................
Ditetapkan di pada tanggal Anggota TPKN,
2. Anggota TPKN
...........................
NIP.
* Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara.
** Pilih salah satu.
Format 9 Format Permintaan Tanggapan kepada Orang yang diduga menyebabkan Kerugian Negara NAMA SATUAN KERJA*) Nomor : S
Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara
Yth. Saudara ... (Pihak Yang Diperiksa) di
................................
Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara kepada Saudara, atas terjadinya Kerugian Negara di lingkungan ... (Satuan Kerja*), dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan Nomor ... tanggal ... perihal ...
(terlampir), diperoleh kesimpulan bahwa terbukti terjadinya kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ... (...sebutkan dalam huruf...) disebabkan karena ...***) dari Saudara ... NIP ... jabatan ...
Selanjutnya kepada Saudara, guna proses tindak lanjut penyelesaian ganti Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan pada Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ….. tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara, Saudara diberi kesempatan untuk menanggapi hasil pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud paling lambat ... (......) hari kerja sejak surat hasil pemeriksaan disampaikan kepada Saudara. Apabila Saudara tidak memberi tanggapan sampai batas waktu dimaksud, maka Saudara dianggap tidak ada keberatan atas hasil pemeriksaan dimaksud.
Atas perhatian Saudara, diucapkan terima kasih.
Ketua TPKN,
...........................
NIP.................
Tembusan: Atasan Kepala Satuan Kerja/Kepala Satuan Kerja**).
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai.
Format 10 Format Laporan Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara kepada Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja NAMA SATUAN KERJA*) Nomor : Lap Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan
Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN)
Yth. Sdr. .............................. (Pihak Yang Diperiksa) di
................................
Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara atas terjadinya Kerugian Negara di ... (Satuan Kerja*), dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan Nomor ... tanggal ... perihal ... (terlampir), diperoleh kesimpulan bahwa terbukti terjadinya kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ...(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ... (...sebutkan dalam huruf...) disebabkan karena...***) dari Saudara ... NIP ... jabatan ...
Selanjutnya hal tersebut diatas, dengan ini kami meminta pendapat atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud dan terlampir kami sampaikan laporan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud beserta bukti pendukung.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Ketua TPKN,
...........................
NIP.................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai.
Format 11 Format Laporan tentang Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara Atas Kekurangan Uang/ Surat Berharga/ Barang Milik Negara Atau Uang/Barang Bukan Milik Negara Disebabkan Perbuatan Melanggar Hukum atau Lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain NAMA SATUAN KERJA*) LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MIUK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA**) DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN NOMOR LAP............
I.
Pendahuluan
1. Dasar Pemeriksaan
a. Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara; dan
b. Surat Keputusan pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor ... tanggal ... tentang ...
2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud),
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan ... uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**)',
c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas kekurangan ...uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**)',
d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud.
II. Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1.............................................................................
2...................................................................dan
seterusnya.
III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1.............................................................................
2...................................................................dan seterusnya.
IV. Kesimpulan Pemeriksaan
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara bahwa terbukti terjadinya kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ...
(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau lalai**) dari Saudara ... NIP ... jabatan ...
2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan...........(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud sebesar Rp ...
(...sebutkan dalam huruf...).
3. Harta kekayaan milik Saudara ... yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa;
1.............................................................................
2...................................................................dan seterusnya.
4. .............................................................................................................
....... dan seterusnya
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku
1. Ketua TPKN
.......................
NIP. .................
3. Anggota TPKN
.......................
NIP. .................
Ditetapkan di pada tanggal Anggota TPKN,
2. Anggota TPKN
....................
NIP.............
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
Format 12 Format Laporan tentang Hasil pemeriksaan kerugian negara atas kekurangan uang/surat berharga/ barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara**) disebabkan bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain NAMA SATUAN KERJA*) LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA**) DISEBABKAN BUKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN NOMOR LAP..................
I.
Pendahuluan
1. Dasar pemeriksaan
a. Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ...tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara; dan
b. Surat Keputusan pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor ... tanggal ...tentang ...
2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud)
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**)
c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**)
d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan ...
(Uang/surat berharga/barang milik negara atau yang/barang bukan milik negara**) dimaksud
II.
Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diperiksa, kronologis terjadinya kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung,
penghitungan jumlah kerugian Negara dan penginvestarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
dan seterusnya
III. Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
dan seterusnya
IV. Kesimpulan
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara **) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang bukan disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai dari Saudara ... NIP ... jabatan ...
2. ............................................................................................
dan seterusnya
Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
1. Ketua TPKN
.......................
NIP. .................
3. Anggota TPKN
.......................
NIP. .................
Ditetapkan di Pada tanggal Anggota TPKN,
2. Anggota TPKN
.......................
NIP. .................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara **( Pilih salah satu
Format 13 Format Surat Pendapat Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja Menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN NAMA SATUAN KERJA *) Nomor
: S.....
Sifat
: ........
Lampiran : ........
Hal
: Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan
Tim Penyelesaian Kerugian Negara
Yth. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara di ..............................
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ... tanggal ... perihal ... yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor ... tanggal ... perihal ... dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelahaan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor …. tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara, kami berpendapat menyetujui Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud yang menyatakan bahwa terbukti terjadinya kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara**) disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai/ bukan disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai **) Saudara ... NIP ... jabatan ...
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami menugaskan TPKN untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara sesuai ketentuan pada Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor … dimaksud kepada Saudara ... dengan mengupayakan surat pernyataan kesanggupan dan/atau pengakuan bahwa kerugian dimaksud menjadi tanggung jawabnya dan bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (pernyataan ini ditambahkan bila mana Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja menyetujui kekurangan uang/surat berharga/barang dimaksud disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai) Demikian disampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja**)
...........................................
NIP. ...................................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
Format 14 Format Surat Pendapat Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja Tidak Menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) NAMA SATUAN KERJA
Nomor : S.
Sifat : ....
Lampiran : ....
Hal : Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan
Tim Penyelesaian Kerugian Negara
Yth. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara Di ................................
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ... tanggal ... perihal ... yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN Nomor ... tanggal ... perihal ... dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelahaan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara, kami berpendapat tidak menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud.
Perlu kami sampaikan bahwa pendapat tidak menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan dimaksud terkait materi ... (sebutkan dan jelaskan materi Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN yang tidak disetujui Kepala Satuan Kerja/atasan Kepala Satuan Kerja) Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami menugaskan TPKN segera untuk melakukan pemeriksaan ulang terhadap materi yang tidak disetujui tersebut di atas dalam Laporan Hasil Pemeriksaan dimaksud.
Demikian disampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja**)
..............................
NIP...................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
Format 15 Format Surat Kepala Satuan Kerja/ Atasan Kepala Satuan Kerja Kepada Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Selaku PPKN Atas Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) NAMA SATUAN KERJA Nomor : Lap...........
Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan
Tim Penyelesaian Kerugian Negara
Yth. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara
u.p.
Sekretaris Otorita Ibu Kota Nusantara Balaikota Ibu Kota Nusantara Nusantara
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan halhal sebagai berikut:
1. Berkenaan dengan telah terjadi kekurangan.......(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) di ... (Satuan Kerja*). Kami telah menindaklanjuti hal tersebut dengan membentuk Tim Penyelesaian Kerugian Negara dengan Keputusan Pembentukan TPKN Nomor ... tanggal ... tentang ... (terlampir), dan sudah melakukan pemeriksaan atas Kerugian Negara dimaksud dengan Laporan Hasil Pemeriksaan Nomor ... tanggal ... perihal ... (terlampir), serta telah mendapat persetujuan dari PPKN atau Pejabat yang diberi kewenangan dengan surat Nomor ... tanggal ... perihal Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN (terlampir).
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan TPKN tersebut di atas, bahwa terbukti terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ...
(...sebutkan dalam huruf...) yang disebabkan karena ...***) dari Saudara ...
NIP ... jabatan ...
Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja**)
................................
NIP................
Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan;
2. Atasan Langsung Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan; dan
3. Kepala Biro Keuangan, Barang Milik Negara, dan Aset Dalam Penguasaan, Sekretariat.
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu ***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai.
Format 16 Format Surat Pernyataan Kesanggupan dan/ atau Pengakuan Pihak yang Merugikan/ Pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN/ATAU PENGAKUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama/NIP :
................................. NIP...................
Pangkat/Golongan :
.............................................................
Jabatan :
.............................................................
Unit :
.............................................................
Bertindak selaku (Pihak yang Merugikan atau Pengampu/Yang memperoleh Hak/Ahli Waris dari saudara ...*) menyatakan kesanggupan dan/atau mengakui akan bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ...
(...sebutkan dalam huruf) atas kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara **) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau keterangan tanggung jawab mutlak.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui Kepala Kantor /Satuan Kerja
.....................................
NIP...............................
Yang Membuat Pernyataan
.....................................
NIP...............................
*) Pilih salah satu
Format 17 Format SKTJM untuk Penanggung Jawab Kerugian Negara yang Merupakan Pihak yang Merugikan SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama/ NIP :
......................./NIP.............
Pangkat/Golongan :
.......................
Jabatan : .......................
Unit : .......................
Alamat : .......................
menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ... (...sebutkan dengan huruf...), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud).
1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening kas negara di ... pada tanggal ... (salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini) *); atau
2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening kas negara di ... dalam jangka waktu ... ***), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp ... (...sebutkan dengan huruf...) dengan menyerahkan jaminan berupa ... *)
Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun.
Mengetahui Kepala Kantor /Satuan Kerja
.....................................
NIP...............................
Yang Membuat Pernyataan
.....................................
NIP...............................
Saksisaksi
1. .........................
2. .........................
*) Pilih salah satu pernyataan ***) Kerugian Negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 hari kalender sejak SKTJM ditandatangani atau akibat kelalaian paling lama 24 bulan sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan persetujuan Kepala atas jangka waktu kondisi tertentu
Format 18 Format SKTJM untuk Pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris dari Penanggung Jawab Kerugian Negara
SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................
Alamat : ......................
Nomor KTP : ......................
Sebagai Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) dari pihak penanggung jawab Kerugian Negara atas:
Nama/ NIP : .........................../NIP..................
Pangkat/Golongan : ..........................
Unit : ..........................
menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ... (...sebutkan dengan huruf...), yakni kerugian disebabkan atas kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, sumf berharga, dan/atau barang dimaksud).
1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening kas negara di ... pada tanggal ... (salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini). *) atau
2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening kas negara di ... dalam jangka waktu ...***), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp ... (...sebutkan dengan huruf...) dengan menyerahkan jaminan berupa ...*)
Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut.
Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun.
Mengetahui:
Kepala Kantor/ Satuan Kerja NIP.........
SaksiSaksi:
1...........
2...........
Tempat, tanggal meterai cukup
(Nama Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris dari Penanggung Jawab Kerugian Negara)
*) Pilih salah satu.
**) Pilih salah satu pernyataan.
***) Kerugian Negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 hari kalender sejak SKTJM ditandatangani atau akibat kelalaian paling lama 24 bulan sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan persetujuan Kepala atas jangka waktu kondisi tertentu.
Format 19 Format Surat Pernyataan Penyerahan Barang Jaminan SURAT PERNYATAAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama / NIP : ........................... / NIP........................*) Pangkat / Golongan : ........................... / Gol........................*) Jabatan : ...........................................................*) Unit kerja : ...........................................................*) Tempat tinggal : ...........................................................*)
dengan ini menyatakan;
1. Bahwa sebagai tindak lanjut atas Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak yang saya buat tanggal ... dengan ini saya menyerahkan barangbarang, hakhak atas barang, suratsurat berharga, hakhak atas tagihan berupa:
a. tanah (sebutkan status Hak Milik/HGU/HGB, luas, lokasi, bukti pemilikan dan lainlain);
b. bangunan (sebutkan permanen, semi permanen, luas, lokasi/alamat, bukti IMB dan lainlain);
c. barang bergerak (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lainlain);
d. tagihan piutang (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lainlain);
e. suratsurat berharga (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain lain).
sebagai jaminan atas pengembalian Kerugian Negara yang menjadi tanggung jawab saya sebesar Rp ... (...sebutkan dengan huruf...)
2. Bahwa barangbarang, hak atas barang, suratsurat berharga, hak atas tagihan tersebut telah saya serahkan kepada negara yang dalam hal ini diwakili oleh;
Nama/NIP :
................................./ NIP......................
Pangkat / Golongan :
................................/Gol............................
Jabatan :
..................... (Kepala Unit Kerja) Unit :
.........................................................
Dengan disaksikan oleh :
Nama/NIP :
................................./ NIP......................
Pangkat / Golongan :
................................/Gol............................
Jabatan :
........................................................
Unit :
.........................................................
Nama/NIP :
................................./ NIP......................
Pangkat / Golongan :
................................/Gol............................
Jabatan :
........................................................
Unit :
.........................................................
3. Menjamin bahwa barangbarang, hak hak atas barang, suratsurat berharga, hakhak atas tagihan tersebut pada butir 1 diatas, adalah benar benar milik/hak saya pribadi yang sah serta tidak dalam keadaan sengketa dan tidak terdapat bebanbeban lainnya.
4. Apabila sampai dengan tanggal ... ternyata saya tidak mampu
mengembalikan seluruh kerugian Negara seluruhnya, maka barang barang, hakhak atas barang, suratsurat berharga, hakhak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, saya serahkan sepenuhnya kepada negara untuk dijual, dilelang, ditagih ataupun diterima guna penyelesaian kewajiban saya untuk bertanggung jawab atas Kerugian Negara dimaksud.
5. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas ternyata kurang dari jumlah Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kekurangan tetap menjadi tanggung jawab saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya.
6. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas melebihi jumlah kekurangan Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kelebihannya akan saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya terima kembali setelah dipotong biayabiaya yang telah dikeluarkan oleh negara sehubungan dengan penjualan/pelelangan.
7. Bahwa dengan pencairan jaminan atas Kerugian Negara ini tidak mengenyampingkan tindakan hukum pihak yang berwajib dan atau tindakan administrasi kepegawaian berdasarkan peraturan perundang undangan.
Demikian penyerahan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Yang menerima penyerahan Jaminan
........................
NIP...............
Tempat, tanggal ..................
Yang menyerahkan,
Meterai cukup
............................
NIP...............
Saksisaksi
1. ........................
2. ........................
NIP, pangkat/golongan, jabatan, unit di isi bagi yang menandatangani surat pernyataan merupakan Pegawai Negeri Bukan Bendahara sebagai pihak yang merugikan
Format 20 Format Surat Kuasa untuk Menjual/ Melelang NAMA SATUAN KERJA *)
SURAT KUASA UNTUK MENJUAL/MELELANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama/NIP :
......................../ NIP......................
Pangkat / Golongan : ..................../Gol............................
Jabatan :
........................................................
Unit :
.........................................................
Alamat :
.........................................................
dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama/NIP : ................................./ NIP......................
Pangkat / Golongan : ................................/Gol............................
Jabatan : ........................................................
Unit : .........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Negara (Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Republik INDONESIA) dan dalam melakukan:
khusus untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan hukum berupa menjual dan/atau mencairkan barangbarang, hakhak atas barang, surat surat berharga, hakhak atas tagihan yang telah diserahkan kepada negara sesuai dengan surat pernyataan jaminan tanggal ... untuk disetorkan ke kas negara sebagai penyelesaian Kerugian Negara.
Demikian surat kuasa ini diberikan dengan substitusi
Yang menerima penyerahan Jaminan
........................
NIP...............
Tempat, tanggal ..................
Yang menyerahkan,
Meterai cukup
............................
NIP...............
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) NIP. pangkat/golongan, jabatan, unit di isi bagi yang menandatangani surat kuasa merupakan Pegawai Negeri Bukan Bendahara sebagai pihak yang merugikan.
Format 21 Format Surat Permohonan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara dari Pihak yang Merugikan/ Pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris Nomor : ...
Lampiran: Satu berkas Hal : Permohonan Perubahan Jangka Waktu
Pengembalian Kerugian Negara
Yth. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Republik INDONESIA
u.p.
Sekretaris Otorita Ibu Kota Nusantara Balaikota Ibu Kota Nusantara Nusantara
Sehubungan dengan Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara dengan Nomor ... tanggal ... perihal Laporan Hasil Pemeriksaan ... yang menyatakan bahwa saya:
Nama/NIP : ............................ /NIP .................................
Jabatan : ............................
Unit : ............................
bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ... (...sebutkan dalam huruf...) yang disebabkan perbuatan lalai saya.
Sesuai ketentuan dalam Pasal ... ayat .... Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara ... tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara, maka saya wajib mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKJM) ditandatangani.
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya memohon perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi ...
(...sebutkan dalam huruf...) bulan dan bersedia melakukan pembayaran melalui pemotongan gaji/tunjangan atau pensiun*) sebagai penggantian Kerugian Negara dimaksud. Permohonan tersebut saya ajukan karena ...
(sebutkan alasan/kondisinya) disertai dokumen pendukung sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon,
.............................
NIP. ..................
Tembusan:
1. Ketua Tm Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN);
2. Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja; dan
3. Kepala Biro Keuangan, Barang Milik Negara, dan Aset Dalam Penguasaan, Sekretariat.
*) Pilih salah satu.
Format 22 Format Surat Penetapan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara OTORITA IBU KOTA NUSANTARA Nomor :
Lampiran :
Hal : Penetapan Perubahan Jangka Waktu
Pengembalian Kerugian Negara
Yth. Saudara ... (Pihak Yang Mengajukan Permohonan) di .......
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ... tanggal ... perihal tersebut di atas, yang menyampaikan permohonan perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara terjadi akibat kelalaian sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi ... (...sebutkan dengan huruf...) bulan, dengan alasan/kondisi mengajukan permohonan karena ...
(alasan/kondisi mengajukan permohonan dari pemohon).
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan memperhatikan alasan/kondisi dari Saudara dan ketentuan Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara, maka dengan ini disampaikan bahwa permohonan Saudara mengenai perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara dimaksud disetujui atau ditolak*) Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
a.n. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Sekretaris
...........................
NIP...................
Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja dari Pihak yang mengajukan permohonan, dan
2. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN).
*) Pilih salah satu.
Format 23 Surat Teguran kepada Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Melalaikan Kewajiban Pembayaran sesuai dengan SKTJM NAMA UNIT ORGANISASI/ UNIT KERJA *) Nomor : S..................
Sifat : .......
Lampiran : .......
Hal : Surat Teguran Melalaikan Kewajiban Pelunasan/
Pembayaran Atas Piutang Kerugian Negara
Yth. Saudara ... (Pihak Yang Menandatangani SKTJM)) di ......................
Menunjuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal ...
yang Saudara buat, yang menyatakan bahwa setiap bulan Saudara akan melakukan pelunasan/pembayaran atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) sebesar Rp ... (.. sebutkan dengan huruf...).
Menurut penatausahaan piutang PNBP kami, sampai saat ini Saudara belum melakukan pelunasan/pembayaran atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang PNBP sebesar Rp ...(...sebutkan dengan huruf...) sesuai dengan tanggal jatuh tempo sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM).
Oleh karena itu diminta agar Saudara melunasi/membayar tagihan tersebut dengan menyetorkannya ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi untuk rekening kas negara melalui akun setoran ... Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain paling lambat tanggal ... dan apabila Saudara telah melakukan penyetoran, diminta agar fotokopi bukti setor berkenaan disampaikan kepada kami.
Apabila Saudara belum melunasi/membayar tagihan tersebut sesuai tanggal tersebut di atas, kami akan menerbitkan Surat Penagihan (SPn).
Demikian agar maklum.
Kepala Kantor/Satuan Kerja
(....................) NIP..................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara.
**) Dalam hal Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris melalaikan kewajiban pembayaran sampai 1 (satu) bulan sebelum melebihi waktu yang diperjanjikan sebagaimana tertulis pada SKTJM berakhir.
Format 24 Surat Laporan Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris Dinyatakan Wanprestasi NAMA SATUAN KERJA*)
Nomor : Lap Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang
Memperoleh Hak/Ahli Waris dinyatakan wanprestasi
Yth. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Republik INDONESIA
u.p.
Sekretaris Otorita Ibu Kota Nusantara Balaikota Ibu Kota Nusantara Nusantara
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di ... (Satuan Kerja*) yang disebabkan kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan ...
melanggar hukum/lalai**) dari Saudara ... NIP ... Jabatan ...
2. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara dan Saudara ...
(Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris telah menandatangan Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak tanggal ... yang bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ... (... sebutkan dengan huruf...) dan akan diganti dalam jangka waktu ... dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp ... (....sebutkan dengan huruf.....) (terlampir SKTJM).
Namun sampai berakhirnya jangka waktu sesuai SKTJM) dimaksud, Saudara ... belum melakukan pelunasan atas Kerugian Negara dimaksud.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas. Saudara ... dinyatakan wanprestasi karena melalaikan kewajiban pembayaran sesuai dengan SKTJM dimaksud dan selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapat penetapan putusan berupa pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud (terlampir dokumen pendukung penyelesaian Kerugian Negara dimaksud).
Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja**)
.........................
NIP........
Tembusan:
1. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; dan
2. Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan.
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
Format 25 Format Surat Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh NAMA SATUAN KERJA*) Nomor : Lap Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh
Yth ... Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*)
Selaku Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara di ................
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan adanya kerugian Negara dilingkungan ... (Satuan Kerja*) yang disebabkan asas kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang /barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan ... melanggar hukum/kelalaian**) dari Saudara ... (Pihak Yang Merugikan) (terlampir hasil pemeriksaan).
2. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ...
(Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), namun Saudara ... (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) tidak bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM).
3. Sehubungan dengan Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak mungkin diperoleh dari Saudara ...
(Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), maka menurut pendapat kami kiranya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diproses lebih lanjut dengan menerbitkan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS).
Demikian kami laporkan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Ketua Tim TPKN,
..............................
NIP......................
Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan; dan
2. Kepala Biro Keuangan, Barang Milik Negara, dan Aset Dalam Penguasaan, Sekretariat.
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
Format 26 Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) KEPUTUSAN KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR ....
TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA ... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ...
KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan laporan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tanggal ... perihal ... dinyatakan ... Saudara ...
pegawai/mantan pegawai*) pada ..., terbukti bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan ...
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ... (...sebutkan dalam huruf.....) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai *) dari Saudara;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara ...
pegawai/mantan pegawai*) pada ...
telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ... (....sebutkan dalam huruf....) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM);
c. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, Negara masih mengalami kerugian sebesar Rp ... (....sebutkan dalam huruf....);
d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tanggal ... yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2). PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Kepada Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ...;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
4. Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ...
tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA ... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ...
PERTAMA : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara ...
pegawai/mantan pegawai*) pada ... sebesar Rp ... (....sebutkan dalam huruf....).
KEDUA : Memerintahkan kepada Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ... mengganti Kerugian Negara sebesar Rp ... (...sebutkan dalam huruf...) dibayar kan secara tunai dengan menyetorkannya ke rekening kas negara melalui Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) dengan kode Satuan Kerja ... (Satuan Kerja**) dan kode akun sesuai Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP658/PB/2017 tentang Pembahan Atas Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP617/PB/2017 tentang Pemutakhiran Kodifikasi Segmen Akun pada Bagan Akun Standar, yaitu 425791 Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain paling lambat 90 (sembilan puluh) hari sejak Keputusan Kepala ini ditetapkan.
KETIGA : Daftar harta kekayaan dari Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ... adalah ..
KEEMPAT : Dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah menerima Surat Keputusan Kepala ini, Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ...
diberikan kesempatan untuk menerima atau mengajukan keberatan yang disampaikan secara tertulis dengan disertai bukti yang cukup kepada Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara.
KELIMA : Pengajuan keberatan dimaksud dalam Diktum KEEMPAT tidak menunda kewajiban Saudara ... pegawai/mantan pegawai *) pada ... untuk mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU.
KEENAM : Keputusan Kepala ini mempunyai kekuatan hukum untuk pelaksanaan sita jaminan.
Pelaksanaan sita jaminan sebagaimana dimaksud dilakukan oleh Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan
pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
KETUJUH : Keputusan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Kepala ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara;
3. Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan;
4. Kepala Biro Keuangan, Barang Milik Negara, dan Aset Dalam Penguasaan, Sekretariat;
5. .............................;
6. dan seterusnya............;dan
7. Saudara............ pegawai pada.......................untuk dilaksanakan dan diindahkan.
Ditetapkan di .....
pada tanggal..............
a.n.
KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA, KEPALA UNIT KERJA/ ATASAN KEPALA SATUAN KERJA*/,
NIP..........................
*) Pilih salah satu.
**) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
Format 27 Tanda Terima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS)
NAMA SATUAN KERJA *)
TANDA TERIMA
Pada hari ini ... tanggal ... tahun ... yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama/NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit :
Alamat Rumah :
Telah menerima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor ............... tanggal .........
Mengetahui Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*)
...........................
NIP......................
Yang Menerima
...........................
NIP......................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
Format 28 Format Surat Keberatan Atas Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor :
Lampiran : Satu berkas Hal : Keberatan Atas Keputusan Pembebanan
Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Yth. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara
u.p.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) Di ...
Sehubungan dengan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor ... tanggal ... perihal tersebut di atas, dengan ini saya:
Nama
: ........../NIP ........................................................
Pangkat/Golongan :..................................../Gol................................
Jabatan :...........................................................................
Unit
:...........................................................................
yang dinyatakan bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ... ., (... sebutkan dalam huruf ...) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau lalai**).
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan keberatan atas surat keputusan dimaksud dengan alasan ... (terlampir bukti pendukung keberatan).
Demikian disampaikan permohonan saya, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Pemohon,
………………….
NIP……………..
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
Format 29 Format Surat Laporan Penerimaan/ Keberatan Atas SKP2KS NAMA SATUAN KERJA*)
Nomor : Lap...
Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Penerimaan/Keberatan **) atas SKP2KS
Yth. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Republik INDONESIA
u.p.
Sekretaris Otorita Ibu Kota Nusantara
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan dengan dengan telah ditetapkannya Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor ... tanggal ... perihal ... (terlampir) yang menyatakan bahwa Saudara ... (Pihak Yang Merugikan) bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ... , (...
sebutkan dalam huruf ...) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau /lalai**)
2. Sehubungan dengan ditetapkannya SKP2KS dimaksud di atas, Saudara ...
(Pihak Yang Merugikan/Pengampu Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) mengajukan/tidak mengajukan keberatan**) atas SKP2KS dimaksud.
(dalam hal mengajukan keberatan atas SKP2KS sebutkan nomor, tanggal dan perihal surat keberatan serta alasan mengajukan keberatan)
3. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, penyelesaian Kerugian Negara yang telah diterbitkan SKP2KS dimaksud dan Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris**) Saudara ...
mengajukan/tidak mengajukan keberatan**) atas SKP2KS dimaksud, maka untuk selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapatkan pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dan terlampir kami sampaikan dokumen pendukung penyelesaian kerugian negara sebagai bahan pertimbangan Majelis.
Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*)
……………………………… NIP………………………… Tembusan:
1. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; dan
2. Kepala Satuan Kerja.
*) Diisi nama organisasi/Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
Format 30 Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) bagi Pihak yang Merugikan/ Pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris Dinyatakan Wanprestasi KEPUTUSAN KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR … TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ...
PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ...
KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa Saudara ... pegawai/mantan pegawai *) pada ..., selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan ...
(uang/ surat berharga/ barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara *) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/ atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ..., telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ... , (... sebutkan dalam huruf ...);
b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp ... , (...
sebutkan dalam huruf ...);
c. bahwa sehubungan dengan huruf b Saudara ...
pegawai/mantan pegawai *) pada ..., telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ..., (... sebutkan dalam huruf ...) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan 'Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM);
d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tanggal ... yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan ganti kerugian kepada Saudara ...
pegawai/mantan pegawai*) pada ...;
e. bahwa sehubungan dengan huruf d, telah ditetapkan Keputusan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor ...
tanggal ... tentang ... kepada Saudara ... pegawai /mantan pegawai*) pada ...;
f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Saudara mengajukan keberatan dengan surat Nomor ... tanggal ... perihal ... / tidak mengajukan keberatan*) atas Keputusan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara tentang Pembebanan
Penggantian Kerugian Sementara Nomor. ... tanggal ...
tentang ...;
g. bahwa sehubungan dengan huruf f dan dalam rangka menjamin kepentingan negara agar negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Tahun Anggaran ... sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tanggal ..., terdapat alasan untuk melakukan tuntutan ganti rugi kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat
(2) Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ...
Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara;
h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara tentang Pembebanan Penggantian Kerugian kepada Saudara ... pegawai/mantan pegawai *) pada ...;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
4. Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ...
tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN
KEPADA SAUDARA ... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ...
PERTAMA : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara ...
pegawai/mantan pegawai*) pada ... sebesar Rp ... , (...
sebutkan dalam huruf ...).
KEDUA
: Memerintahkan kepada Saudara ...
pegawai/mantan pegawai*) pada ..., untuk memulihkan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA paling lambat ...
(...sebutkan dalam huruf ...) bulan sejak yang bersangkutan menerima Keputusan Kepala Otorita ini.
KETIGA
: Daftar harta kekayaan dari Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ... adalah ...
KEEMPAT : Memerintahkan kepada Kepala ... (Satuan Kerja**) paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Keputusan Kepala ini ditetapkan menerbitkan Surat Penagihan (SPn) Ketiga kepada Saudara ... pegawai/ mantan pegawai*) pada ... , sebesar Rp ... , (... sebutkan dalam huruf ...).
KELIMA
: Memerintahkan kepada Kepala ... (Satuan Kerja**) setelah jangka waktu dimaksud dalam Diktum KEDUA terlewati dan tidak ada pemulihan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA, untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
KEENAM : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
KETUJUH :
Keputusan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Kepala ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara;
3. Direktur Jenderal Kekayaan Negara;
4. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara;
5. Kepala Biro Keuangan, Barang Milik Negara, dan Aset Dalam Penguasaan, Sekretariat;
6. Kepala Satuan Kerja/ atasan Kepala Satuan Kerja;
7. dan seterusnya............; dan
8. Saudara.... pegawai pada....untuk dilaksanakan dan diindahkan.
Ditetapkan di .....
pada tanggal..............
a.n.
KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA, KEPALA UNIT KERJA/ ATASAN KEPALA SATUAN KERJA*/,
NIP..........................
*) Pilih salah satu.
**) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
Format 31 Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) bagi Pihak yang Merugikan/ Pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris Dapat Menerima Atau Mengajukan Keberatan Atas SKP2KS KEPUTUSAN KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR … TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ...
KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ..., selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan ...
(uang/ surat berharga/ barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara*) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/ atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ..., telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ..., (... sebutkan dalam huruf ...);
b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp ... , (...
sebutkan dalam huruf ...);
c. bahwa sehubungan dengan huruf b Saudara ...
pegawai/mantan pegawai *) pada ..., telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ..., (... sebutkan dalam huruf ...) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan 'Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM);
d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tanggal ... yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan ganti kerugian kepada Saudara ...
pegawai/mantan pegawai*) pada ...;
e. bahwa sehubungan dengan huruf d, telah ditetapkan Keputusan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor ...
tanggal ... tentang ... kepada Saudara ... pegawai /mantan pegawai*) pada ...;
f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Saudara mengajukan keberatan dengan surat Nomor ... tanggal ... perihal ... / tidak mengajukan keberatan*) atas Keputusan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara tentang Pembebanan
Penggantian Kerugian Sementara Nomor. ... tanggal ...
tentang ...;
g. bahwa sehubungan dengan huruf f dan dalam rangka menjamin kepentingan negara agar negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Tahun Anggaran ... sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tanggal ..., terdapat alasan untuk melakukan tuntutan ganti rugi kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat
(2) Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ...
Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara
h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara tentang Pembebanan Penggantian Kerugian kepada Saudara ... pegawai/mantan pegawai *) pada ...;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
4. Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ...
tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA PERTAMA : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara ...
pegawai/mantan pegawai*) pada ... sebesar Rp ... , (...
sebutkan dalam huruf ...).
KEDUA
: Memerintahkan kepada Saudara ...
pegawai/mantan pegawai*) pada ..., untuk memulihkan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA paling lambat ...
(...sebutkan dalam huruf ...) bulan sejak yang bersangkutan menerima Keputusan Kepala Otorita ini.
KETIGA
: Daftar harta kekayaan dari Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ... adalah ...
KEEMPAT : Memerintahkan kepada Kepala ... (Satuan Kerja**) paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Keputusan Kepala ini ditetapkan menerbitkan Surat Penagihan (SPn) Ketiga kepada Saudara ... pegawai/ mantan pegawai*) pada ... , sebesar Rp ... , (... sebutkan dalam huruf ...).
KELIMA
: Memerintahkan kepada Kepala ... (Satuan Kerja**) setelah jangka waktu dimaksud dalam Diktum KEDUA terlewati dan tidak ada pemulihan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA, untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
KEENAM : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
KETUJUH :
Keputusan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Kepala ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara;
3. Direktur Jenderal Kekayaan Negara;
4. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara;
5. Kepala Biro Keuangan, Barang Milik Negara, dan Aset Dalam Penguasaan, Sekretariat;
6. Kepala Satuan Kerja/ atasan Kepala Satuan Kerja;
7. dan seterusnya............; dan
8. Saudara............ pegawai pada.......................
untuk dilaksanakan dan diindahkan.
Ditetapkan di .....
pada tanggal..............
a.n KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA, SEKRETARIS,
NIP..........................
*) Pilih salah satu.
**) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
Format 32 Tanda Terima Telah Menerima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) TANDA – TERIMA
Pada hari ini ... tanggal ... tahun ... yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama/NIP : ……………/NIP………….
Pangkat/Gol :……………./Gol. ………..
Jabatan :.…………………………….
Unit Kerja :……………………………..
Alamat Rumah :………………………………
telah menerima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) Nomor ... tanggal ... tentang ...
Mengetahui Yang menerima Kepala Satuan Kerja/ Atasan Kepala Satuan Kerja
……………………………………….. ...............................
NIP……………………………………. NIP..........................
Format 33 Format Surat Keputusan Pembebasan Penggantian Kerugian Negara KEPUTUSAN KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR … TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN NEGARA KEPADA SAUDARA ... PEGAWAI/ MANTAN PEGAWAI*) PADA ...
KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa Saudara ... pegawai/mantan pegawai*) pada ..., selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan ...
(uang/ surat berharga/ barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara *) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/ atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai *) dari Saudara ..., telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp .... , (..... sebutkan dalam huruf ....);
b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp ... , (....
sebutkan dalam huruf ....);
c. bahwa sehubungan dengan huruf b Saudara ...
pegawai/mantan pegawai *) pada ...., telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ..., (... sebutkan dalam huruf ...) dengan tidak bersedia rnenyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan 'Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM);
d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tanggal ... yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan ganti kerugian kepada Saudara ...
pegawai/mantan pegawai*) pada ...;
e. bahwa sehubungan dengan huruf d, telah ditetapkan Keputusan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor ...
tanggal ... tentang ... kepada Saudara ... pegawai /mantan pegawai*) pada ...;
f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Saudara mengajukan keberatan dengan surat Nomor ... tanggal ... perihal ... / tidak mengajukan keberatan*) atas Keputusan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor. ... tanggal ...
tentang ...;
g. bahwa sehubungan dengan huruf f dan dalam rangka menjamin kepentingan negara agar negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Tahun Anggaran ... sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ... tanggal ..., terdapat alasan untuk melakukan tuntutan ganti rugi kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat
(2) Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ...
Tahun 2024 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara
h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara tentang Pembebanan Penggantian Kerugian kepada Saudara ... pegawai/mantan pegawai *) pada ...;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
4. Peraturan Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara Nomor ...
tentang Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Otorita Ibu Kota Nusantara;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA TENTANG PEMBEBEASAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ... PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ...
PERTAMA : Membebaskan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ... pegawai/ mantan pegawai*) pada ... selaku penanggung
jawab atas kekurangan ... (uang/ surat berharga/ barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara *) berupa ... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/ atau barang dimaksud).
KEDUA
: Memerintahkan kepada Kepala ...
(Satuan Kerja**) mengusulkan dan menyerahkan penghapusan ... (uang/ surat berharga/ barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara*) yang berada dalam penguasaan Saudara ... pegawai/ mantan pegawai*) pada ... kepada instansi yang mengurus penghapusan atas ... (uang/ surat berharga/ barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara*) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
KETIGA
: Keputusan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Kepala ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Kepala Otorita Ibu Kota Nusantara;
3. Direktur Jenderal Kekayaan Negara;
4. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara;
5. Kepala Biro Keuangan, Barang Milik Negara, dan Aset Dalam Penguasaan, Sekretariat;
6. Kepala Satuan Kerja/ atasan Kepala Satuan Kerja;
7. dan seterusnya............; dan
8. Saudara............ pegawai pada.......................
untuk dilaksanakan dan diindahkan.
Ditetapkan di .....
pada tanggal..............
a.n KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA, SEKRETARIS,
NIP..........................
*) Pilih salah satu.
**) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
Format 34 Format Surat Penagihan (SPn) Petunjuk Pengisian Surat Penagihan No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nama Satuan Kerja.
(2) Diisi dengan kode satker
(3) Diisi dengan nama kementerian/lembaga
(4) Diisi dengan nomor surat penagihan
(5) Diisi dengan lembar surat penagihan
a. Lembar pertamauntuk pihak yang berutang;
b. Lembar kedua untuk unit administrasi untuk digunakan sebagai penagihan;
c. Lembar ketiga untuk unit pembukuan untuk digunakan sebagai dokumen pencatatan/penatausahaan pada kartu piutang
(6) Diisi dengan uraian surat keputusan
(7) Diisi dengan tanggal surat keputusan
(8) Diisi dengan nomor surat keputusan
(9) Diisi dengan pejabat yang menerbitkan surat keputusan
(10) Diisi dengan nama pihak terutang.
(11) Diisi dengan alamat pihak terutang
(12) Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam angka
(13) Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam huruf
(14) Diisi dengar uraian piutang PNBP
(15) Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran piutang PNBP (satu bulan terhitung sejak jatuh tempo pembayaran piutang PNBP)
(16) Diisi dengan angka yang menunjukkan berapa kali piutang PNBP akan diangsur
(17) Diisi dengan nilai rupiah per angsuran dalam angka dan huruf
(18) Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran
(19) Diisi dengan uraian dan kode kepala negara/lembaga, Satuan Kerja, lokasi, jenis kewenangan, fungsi, sub fungsi, program, kegiatan, output, jenis belanja, akun piutang PNBP bersangkutan
(20) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan/penerbitan SPn
(21) Diisi dengan nama dan NIP Kepala Satuan Kerja bersangkutan
Format 35 Format Surat Keterangan Tanda Lunas (SKTL)
NAMA SATUAN KERJA SURAT KETERANGAN LUNAS (SKTL) Nomor: .........
Kepala ... (Satuan Kerja*) dengan ini menerangkan bahwa utang sebesar Rp ... (...sebutkan dengan huruf...) atas nama Sdr ... yang berdasarkan Surat ... Nomor ... tanggal ... dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalian Kerugian Negara selama ... serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal ... Nomor /... **) telah dibayar lunas.
Sehubungan dengan Saudara ..., telah melakukan pelunasan ganti Kerugian Negara, maka segera dilakukan pengembalian barang jaminan/ pengembalian harta kekayaan yang disita .........................
Kepala Kantor /Satuan Kerja
................................
NIP Tembusan:
1. Kelua Badan Pemeriksa Keuangan:
2. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara;
3. Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN);
4. ..................;
5. ...dan seterusnya..; dan
6. Saudara...........(Pihak Yang Merugikan/Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) *) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara.
**) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian Negara berdasarkan SKTJM, SKP2KS, atau SKP2K ***) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn.
****) Pilih salah satu pengembalian barang jaminan, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKTJM/ pengembalian harta kekayaan yang disita, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKP2KS atau SKP2K.
Format 36 Format Surat Permohonan Pencabutan Sita Atas Harta Kekayaan NAMA SATUAN KERJA
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Pencabutan Sita Atas Harta
Kekayaan a.n. Saudara ...
Yth. Ketua Panitia Urusan Piutang Negara di ..................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami sampaikan bahwa Saudara ..., telah melakukan pelunasan piutang ganti Kerugian Negara sebesar Rp ... (...sebutkan dengan huruf...) yang berdasarkan Surat ... Nomor ... tanggal ... dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalikan Kerugian Negara selama ... serta yang ditagih dengan Surai Penagihan (SPn) tanggal ... Nomor ... dan atas pelunasan piutang dimaksud kami telati mengeluarkan Surat Keterangan Lunas (SKTL) Nomor ... tanggal ... terlampir SKTL).
Berkenaan dengan telah dilakukannya sita atas harta kekayaan a.n Saudara ... oleh Saudara sesuai dengan Surat Perintah Penyitaan (SPP) Nomor ... tanggal ... dengan Berita Acara Penyitaan Nomor ... tanggal ... dengan ini kami mengajukan permohonan pencabutan sita atas harta kekayaan a.n Saudara ... untuk dilakukan pengembalian harta kekayaan yang disita kepada Saudara ...
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih Kepala Kantor
...............................
NIP. .......................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian Negara.
**) Isi nama Pihak Yang merugikan/pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris.
***) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian Negara berdasarkan SKP2KS, atau SKP2K.
****) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn.
Format 37 Format Surat Permohonan Pengurangan Tagihan Negara Nomor : ...
Lampiran : Satu berkas Hal : Permohonan Pengurangan Tagihan Negara
Yth. Kepala ... (Satuan Kerja*) Di ........................
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara yang telah ditagih kepada saya ternyata lebih besar daripada yang seharusnya saya bayarkan berdasarkan pembayaran pelunasan tagihan negara sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) ...
(sebutkan nomor/tanggal/perihal surat dimaksud).
Berdasarkan SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) dimaksud yang seharusnya saya diwajibkan membayar ganti Kerugian Negara sebesar Rp ...
(...sebutkan dengan huruf...), namun yang ditagihkan ke saya sebesar Rp ...
(sebutkan dengan huruf.) dan saya sudah melakukan penyetoran ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi) sebesar Rp ... (...sebutkan dengan huruf...).
Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara dengan bukti pendukung mengenai adanya jumlah Kerugian Negara yang telah ditagih ternyata lebih besar daripada yang seharusnya sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) dimaksud.
Demikian disampaikan permohonan ini, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Pemohon, ...................
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadinya kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
Format 38 Format Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Setoran Nomor : ...
Lampiran : Satu berkas Hal : Permohonan Pengembalian Kelebihan Setoran Yth. Kepala ... (Satuan Kerja*) Di ...
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran/setoran alas ganti Kerugian Negara yang saya bayarkan berdasarkan SKTJM/SKP2KS/SKP2K **) ... (sebutkan nomor/tanggal/perihal surat dimaksud) dan atas dasar pengurangan tagihan sesuai surat Kepala ... (Satuan Kerja*) Nomor ... tanggal ... perihal ... Kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara dimaksud sebesar Rp ... (...sebutkan dengan huruf...) Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara dan terlampir saya sampaikan bukti pendukung pengembalian kelebihan setoran dimaksud.
Demikian disampaikan permohonan ini, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih Pemohon,
...............
*) Diisi nama satuan kerja tempat terjadinya terjadi kerugian Negara **) Pilih salah satu.
KEPALA OTORITA IBU KOTA NUSANTARA REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
M. BASUKI HADIMULJONO