Pedoman Pemberian Insentif dan Santunan Kematian Bagi Ten…

Pasal 5

Peraturan Bupati ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lumajang. Ditetapkan diLumajang Pada tanggal 29 Mei 2020 BUPATI LUMAJANG, ttd. H. THORIQUL HAQ, M.ML. Diundangkan di Lumajang pada tanggal 29 Mei 2020 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUMAJANG ttd. Drs. AGUS TRIYONO, M.Si. NIP. 19690507 198903 1 004 BERITA DAERAH KABUPATEN LUMAJANG TAHUN 2020 NOMOR 29 PARAF KOORDINASI Jabatan Paraf Tanggal Sekda Asisten Ka Din Kesehatan Kabag. Hukum LAMPIRAN PERATURANBUPATI LUMAJANG NOMOR 29 TAHUN 2020 TENTANG PEDOMANPEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN BAGI TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) PEDOMAN PEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN BAGI TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19 I RUANG LINGKUP a. Kriteria fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan yang berhak menerima insentif dan santunan kematian. b. Kriteria tenaga kesehatan yang berhak menerima insentif dan santunan kematian. c. Tata cara pembayaran insentif dan santunan kematian, mulai dari proses pengusulan, verifikasi hingga pencairan insentif dan santunan kematian. II TUJUAN Pedoman ini bertujuan memberikan acuan bagi Rumah Sakit Rujukan COVID-19 dan Fasilitas Kesehatan di Kabupaten Lumajang yang telah ditetapkan oleh Bupati dan Instansi Kesehatan dalam memberikan insentif dan santunan kematian bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). III SASARAN Sasaran pemberian insentif dan santunan kematian adalah tenaga kesehatan baik Aparatur Sipil Negara, Non Aparatur Sipil Negara, serta relawan yang menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) yang ditetapkan melalui Keputusan atau Surat tugas dari instansi masing-masing. Untuk Puskesmas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, Rumah Sakit oleh Direktur Rumah Sakit dan Staf Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. IV KRITERIA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU INSTITUSI KESEHATAN YANG BERHAK MENERIMA INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN A. Kriteria Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Institusi Kesehatan 1. Rumah Sakit di Kabupaten Lumajang yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah sebagai Rumah Sakit Rujukan COVID- 19. 2. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). 3. Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang termasuk UPT Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda). B. Kriteria Tenaga Kesehatan 1) Jenis tenaga kesehatan meliputi dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, bidan, perawat dan tenaga kesehatan lainnya yang menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). 2) Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada angka 1 merupakan tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam menangani pasien COVID-19 pada: a. Rumah Sakit Rumah Sakit di Kabupaten Lumajang yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah sebagai Rumah Sakit Rujukan COVID-19. Tenaga kesehatan yang dapat memperoleh insentif dan santunan kematian merupakan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 di area kerja: a) Ruang isolasi COVID-19 b) Ruang HCU/ICU/ICCU COVID-19 c) Ruang IGD Triase Jenis dan jumlah tenaga kesehatan ditetapkan melalui Keputusan dan surat tugas Pimpinan RS yang diterbitkan setiap bulan dengan mempertimbangkan jumlah pasien COVID-19 yang ditangani. b. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). Tenaga kesehatan pada Puskesmas yang dapat memperoleh insentif dan santunan kematian merupakan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 di area kerja: a) Tenaga kesehatan yang menangani pasien ODP COVID-19 di ruang poli dan rawat inap; b) Tenaga kesehatan yang melakukan pengamatan dan penelusuran kasus COVID-19 di lapangan. c) Tenaga kesehatan yang melakukanscreening. Jenis dan jumlah Tenaga kesehatan ditetapkan melalui Keputusan dan surat tugas kepala Puskesmas yang diterbitkan setiap bulan dengan mempertimbangkan jumlah kasus dan/atau jumlah pengamatan dan penelusuran kasus COVID-19 di lapangan. c. Dinas Kesehatan Tenaga kesehatan pada Dinas Kesehatan yang dapat memperoleh insentif dan santunan kematian merupakan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19, antara lain tenaga kesehatan yang melakukan pengamatan dan penelusuran kasus COVID-19 di lapangan, termasuk tenaga kesehatan UPT Labkesda yang melakukan pengambilan spesimen. Jenis dan jumlah Tenaga kesehatan ditetapkan melalui Keputusan dan/atau Kepala Dinas Kesehatan yang diterbitkan setiap bulan dengan mempertimbangkan jumlah pengamatan dan penelusuran kasus COVID-19 di lapangan dan jumlah spesimen yang diambil. V TATA CARA PEMBAYARAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN, MULAI DARI PROSES PENGUSULAN, VERIFIKASI HINGGA PENCAIRAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN. A. INSENTIF TENAGA MEDIS DAN TENAGA KESEHATAN 1) Jumlah Kebutuhan Tenaga Kesehatan Pada Unit Pelayanan Kesehatan yang Menangani Covid-19 Berdasarkan Pasien yang Dirawat a) Kebutuhan Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit Rujukan COVID-19 berdasarkan jumlah pasien dirawat dalam 1 (satu) bulan Tabel 1.1 Kebutuhan Jumlah Tenaga Kesehatan di RS Rujukan COVID-19 No Pasien Dirawat dalam 1 bulan Dokter Spesialis Dokter Perawat /Bidan Nakes Lain 1 1-10 1-5 1-5 30-40 Analis Laboratorium Radiografer, Farmasi, Elektro Medis, dll (sesuai kebutuhan) 2 11-20 6-10 6-10 41-60 3 21-30 11-15 11-15 61-90 4 31-40 16-20 16-20 91-120 5 41-50 21-25 21-25 121-150 6 51-100 26-50 26-50 151-300 Pasien Dirawat 1 Bulan Kebutuhan Nakes : x MaksKebutuhan Nakes Maksimal Pasien Dirawat Keterangan : a. Jumlah pasien yang dirawat (rawat inap) dalam 1 bulan sesuai dengan data laporan COVID-19 yang terlaporkan ke Dinas Kesehatan. b. Jumlah dan jenis tenaga di IGD/triase, termasuk jumlah nakes lainnya diseuaikan dengan kebutuhan Perhitungan jumlah kebutuhan tenaga kesehatan di RS rujukan: Catatan : a. Jumlah pasien yang diperhitungkan di RS Rujukan COVID-19 adalah jumlah kasus PDP dan confirm; b. Jika hasil perhitungan didapatkan angka pecahan, maka dibulatkan ke satuan terdekat > 0.5 dibulatkan menjadi 1 dan < 0.5 dibulatkan menjadi 0. Contoh : Jumlah pasien yang dirawat di RS A sebanyak 27 orang selama bulan Maret 2020 maka perhitungan tenaga kesehatan yang dibutuhkan sebagai berikut (merujuk pada Tabel 1.1) a. Dokter Spesialis Kebutuhan Nakes = 27 Pasien X 15 dr. Spesialis 30 Pasien = 13,5 Maka kebutuhan Dokter Specialis maksimal 14 Dokter Specialis b. Dokter Umum Kebutuhan Nakes = 27 Pasien X 15 dr. Umum 30 Pasien = 13,5 Maka kebutuhan Dokter Umum maksimal 14 Dokter Umum c. Tenaga Perawat Kebutuhan Nakes = 27 Pasien X 90 perawat 30 Pasien = 81 Maka kebutuhan Perawat maksimal 81Perawat b) Kebutuhan Tenaga Kesehatan di Puskesmas Tabel 1.2 Kebutuhan Jumlah Tenaga Kesehatan di Puskesmas Kategori ∑kasus ODP, PDP dan Screening Jumlah Nakes Kategori 1 < 100 4-6 Kategori 2 100-200 7-10 Kategori 3 >200 11-20 Keterangan : a. jumlah kasus sesuai dengan data COVID-19 yang terlaporkan di Dinas Kesehatan; b. screeningdiperhitungkan pada kasus PDP, ODP dan ODR; c. jika kasus dalam 1 bulan >200 untuk pembagian nakes menggunakan pembagi 400 kasus; d. jika kasus dalam 1 bulan >400 maka pengajuan maksimal 20 nakes. Kasus dalam 1 Bulan Kebutuhan Nakes : x MaksKebutuhan Nakes Maksimal Kasus Perhitungan jumlah kebutuhan tenaga kesehatan di Puskesmas : Catatan : a. Jika hasil perhitungan didapatkan angka pecahan, maka dibulatkan ke satuan terdekat >0.5 dibulatkan menjadi 1 dan apabila<0.5 dibulatkan menjadi 0. b. Jika perhitungan jumlah tenaga kesehatan kurang dari batas minimal maka menyesuaikan batas minimal Nakesdi kategori tersebut. c. Jika perhitungan jumlah tenaga kesehatan lebih dari batas maksimal maka menyesuaikan batas maksimal Nakes (20 orang). Contoh : 1. Pada Puskesmas A jumlah kasus ODP, PDP, screening sebanyak 194 orang selama bulan Maret 2020 maka jumlah tenaga kesehatan yang dibutuhkan adalah sebagai berikut (merujuk pada Tabel 1.2): Kebutuhan Nakes = 194kasus X 20 Nakes 200 orang = 19,4 Maka kebutuhanNakes maksimal 19Nakes 2. Pada Puskesmas B jumlah kasus ODP, PDP, screening sebanyak 25 orang selama bulan Maret 2020 maka jumlah tenaga kesehatan yang dibutuhkan adalah sebagai berikut (merujuk pada Tabel 1.2): Kebutuhan Nakes = 25kasus X 6 Nakes 100 orang = 1,5 Maka kebutuhanNakes maksimal 4Nakes c) Kebutuhan Tenaga Kesehatan di Dinas Kesehatan Tabel 1.3 Kebutuhan Jumlah Tenaga Kesehatan di Dinas Kesehatan Kategori ∑ kasus ODP, PDP Jumlah Tenaga Surveilans dan Nakes lainnya Kategori 1 < 500 4-6 Kategori 2 500-1000 7-10 Kategori 3 >1000 11-20 Perhitungan jumlah kebutuhan tenaga kesehatan pada Dinas Kesehatan : Kebutuhan Nakes : Kasus Eksisting ODP dan PDP dalam 1 Bulan x Kebutuhan Maksimal Nakes batas tertinggi kasus ODP,PDP Catatan : a. Jika hasil perhitungan didapatkan angka pecahan, maka dibulatkan ke satuan terdekat > 0.5 dibulatkan menjadi 1 dan apabila< 0.5 dibulatkan menjadi 0. b. Jika perhitungan jumlah Nakes kurang dari batas minimal maka menggunakan batas minimal tenaga kesehatan (sesuai Tabel 1.3). Contoh: Jumlah kasus pada bulan Maret 2020 ODP dan PDP yang terdapat di Kabupaten A sebanyak 715 orang, maka kebutuhan nakes surveiland COVID-19 di Dinas Kesehatan (merujuk Tabel 1.3) Kebutuhan Nakes = 715kasus x 10 Nakes 1000 orang = 7,15 Maka kebutuhan Nakes maksimal 7Nakes 2) Besaran Insentif Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan a) Insentif untuk tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 di Rumah Sakit Rujukan COVID-19 setinggi-tingginya sebagaimana tabel di bawah ini : Tabel 2.1 Daftar Unit Cost Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan No Jenis Tenaga Unit Cost (Rp) Area kerja 1 Dokter Spesialis 15.000.000/OB 1. Ruang Isolasi COVID-19 2. Ruang HCU/ICU/ ICCU COVID-19 3. Ruang IGD Triase 2 Dokter umum 10.000.000/OB 3 Dokter Gigi 10.000.000/OB 4 Bidan 7.500.000/OB 5 Perawat 7.500.000/OB 6 Tenaga kesehatan lainnya 5.000.000/OB *) OB = orang per bulan b) Insentif untuk tenaga kesehatan di Puskesmas dan Dinas Kesehatan setinggi-tingginya sebesar Rp5.000.000 (lima juta rupiah). Cara perhitungan pembayaran insentif bagi tenaga kesehatan : Contoh: 1. Di RS rujukan covid ditugaskan dokter sebanyak 20 hari dan perawat 12 hari. Insentif Dokter = 20 hari x 10.000.000 22 hari = 9.090.909 Maka perolehan insentif dokter sebesar Rp9.090.909 Insentif Perawat = 12 hari x 7.500.000 22 hari = 4.090.909 Maka perolehan insentif perawat sebesar Rp4.090.909 ∑hari penugasan Besaran Insentif = x unit costperbulan 22 hari 2. Pada puskesmas ditugaskan tenaga kesehatan untuk pelayanan COVID-19 selama 22 hari. Insentif Nakes = 22 hari x 5.000.000 22 hari = 5.000.000 Maka perolehan insentif tenaga kesehatan sebesar Rp5.000.000 3) Prosedur Pengusulan Insentif Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dan/atau institusi kesehatan mengusulkan pembayaran insentif kepadaKepala Dinas Kesehatan dan selanjutnya Kepala Dinas Kesehatan mengusulkan pembayaran insentif kepadaKepala Badan PPSDM Kesehatanmelalui alamat email:bppsdmkcovid19@gmail.com atau ppsdmkcovid19@yahoo.comdengan melampirkan soft file format pdfdan exel untuk dokumen berikut ini: a) Surat Keputusan dan surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 disertai kwitansi pengajuan nominal yang diusulkan(format 1); b) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan (format 2); c) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) (format 3); d) Surat Keputusan Tim Verifikator daerah yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan (format 4); e) Hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan oleh Tim Verifikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan; f) Nomor rekening tenaga kesehatan yang bertugas (sesuai keputusan dan surat tugas) di fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan pada Bank Pemerintah dan alamat e-mail resmi fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan (format 5); g) Laporan rekap kasus yang dilayani di fasilitas pelayanan kesehatandan/ atau pengamatan dan penelusuran kasus COVID- 19 di lapangan (by nameby adress)(format 5); h) Khusus usulan pembayaran insentif tenaga kesehatan yang bertugas pada Dinas Kesehatan diverifikasi oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur sebelum disampaikan ke Kepala Badan PPSDM Kesehatan Kementerian kesehatan. Rincian kelengkapan berkas pengajuan : No Lampiran Berkas hard file Berkas soft file 1 Surat dengan tanda tangan pimpinan fasyankes/institusi kesehatan ke BPPSDM Kemenkes RI perihal pengajuan usulan insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang menangani pasien COVID-19 √ Pdf 2 SK pimpinan Faskes tentang penetapan tenaga kesehatan yang menangani pasien COVID-19 di RS/Dinkes/Puskesmas … untuk bulan… √ pdf 3 Format usulan insentif ( kwitansi dan lampiran) bagi tiap nakes yang sudah ditetapkan dalam SK disertai SIP nakes yang masih berlaku di tempat yang diusulkan √ pdf& excel 4 Surat tugas dari pimpinan, disertai jadwal tugas jaga per bulan … √ pdf 5 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) √ pdf 6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/ Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) √ pdf 7 SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan √ pdf 8 Surat pernyataan bagi setiap nakes yang menyatakan bahwa tidak diajukan menerima insentif lebih dari 1 (satu ) faskes √ pdf 9 SK direktur RS tentang jumlah TT untuk penanganan pasien covid-19 √ pdf 10 SK direktur RS tentang tenaga yang ditempatkan di IGD Triase, dilampiri jadwal bulan … √ pdf 11 Laporan rekap kasus bulanan yang dilayani di fasilitas pelayanan kesehatan dan/ atau pengamatan dan penelusuran kasus COVID-19 di lapangan √ pdf& excel 12 Hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan √ pdf 13 Nomor rekening tenaga kesehatan yang bertugas dan alamat email resmi faskes √ pdf 4) Periode Pen Usulan pe sebelum ta pelaksanaa ini ditetapk Pengumpu 1. Hard f berikut 2. Soft file sesuda 5) Verifikasi U Verifikasi u Kabupaten keanggotaa a) Satuan b) Unsur keseha c) Unsur keseha Tugas Tim a) Melaku dipersy b) Membu c) Membu validas - Pimp kese - Tim pemb 6) Prosedur P Prosedur p pemerintah a) Tim ve verifika BPSDM validas yang s dengan b) Tim ve verifika BPSDM verifika Perimb keseha tgl 3-4 •pen ber pen dar (ha file) 12 ngusulan Pembayaran Insentif mbayaran insentif diterima oleh anggal 3 setiap bulannya. Keten an pembayaran insentif tenaga k kan.Tahapan pengusulan pembay ulan berkas pengusulan dikirimka file dikirim ke Bidang Yankes tnya. e dikirim ke alamat email: lumaja ah verifikasi dari Dinas Kesehatan Usulan Pembayaran Insentif usulan pembayaran insentif dila nyang ditetapkan oleh Bu annya paling sedikit terdiri dari u n Pengawas Internal (SPI); pelayanan di fasilitas pelayana atan; dan manajemen fasilitas pelayanan atan. Verifikator Daerah meliputi : ukan verifikasi dan validasi yaratkan uat catatan hasil verifikasi dan va uat dan menyampaikan kesimp si kepada: pinan fasilitas pelayanan keseha hatan pengusul apabila hasil belu verifikator pusat untuk kem bayaran insentif. Pembayaran Insentif pembayaran insentif pada fasilitas h daerah dan institusi kesehatan erifikator pusat menyampaikan asi kepada kepala Badan PPSD M Kesehatan menyampaikan do si kepada Dinas Kesehatan Pro sesuai dengan persyaratan ma n persyaratan. erifikator pusat menyampaikan asi kepada kepala Badan PPSD M Kesehatan menyampaikan asi kepada Kementerian Keuan bangan Keuangan untuk penca atan ke rekening kas daerah. ngajuan rkas ngusulan ri Faskes ard dan soft ) tgl 5-6 •verifikasi berkas kelengkapan oleh verifikator kabupaten h Tim Verifikator Kabupaten ntuan ini tidak berlaku bagi kesehatan sebelum pedoman yaran insentif : an ke Dinas Kesehatan. s setiap tanggal 3 bulan angsdmkcovid19@gmail.com n. akukan oleh Tim Verifikator upati dengan susunan unsur: an kesehatan atau institusi n kesehatan atau institusi terhadap dokumen yang alidasi apabila diperlukan pulan hasil verifikasi dan atan atau pimpinan institusi um sesuai. mudian diproses pencairan s pelayanan kesehatan milik milik pemerintah daerah : n rekomendasi atau hasil DM Kesehatan dan Kepala kumen hasil verifikasi dan ovinsi dan Kabupaten, baik aupun yang belum sesuai n rekomendasi atau hasil DM Kesehatan dan Kepala rekomendasi atau hasil ngan c.q Direktur Jenderal airan dana insentif tenaga tgl 7-10 •pengajuan pembayaran dinkes ke PPSDM Kemenkes c) Dinas Kesehatan melakukan pembayaran insentif ke rekening masing-masing tenaga kesehatan sesuai usulan atau rekomendasi tim verifikator pusat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 7) Peran Aparatur Pengawas Internal Pemerintah Inspektorat/Lembaga Pengawasan Daerah melakukan pendampingan dalam proses pengusulan sampai dengan pencairan insentif bagi tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah daerah dan institusi kesehatan milik pemerintah daerah dalam penanganan COVID-19. B. SANTUNAN KEMATIAN Santunan Kematian diberikan kepada tenaga kesehatan yang meninggal dalam memberikan pelayanan kesehatan dikarenakan paparan COVID-19 saat bertugas. Tenaga kesehatan tersebut merupakan tenaga kesehatan yang tertular karena menangani pasien COVID-19 di fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan yang memberikan pelayanan COVID- 19. Besaran santunan kematian sebesar Rp300.000.000,00(tiga ratus juta rupiah). Mekanisme pembayaran santunan kematian mutatis mutandis dengan ketentuan mekanisme pembayaran insentif sebagaimana dimaksud Lampiran Romawi V huruf A, dimulai dari proses usulan pembayaran, verifikasi usulan, dan pembayaran santunan. Dokumen yang dilampirkan dalam pengajuan usulan pembayaran santunan, terdiri atas: 1. Keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19; 2. Hasil laboratorium atau rapid test yang menyatakan bahwa tenaga kesehatan yang bersangkutan positif COVID-19; 3. Surat Keterangan Kematian dari pihak yang berwenang; 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) tenaga kesehatan yang bersangkutan dan ahli waris serta Kartu Keluarga (KK); 5. Surat keterangan ahli waris dari lurah/kepala desa; 6. Fotokopi buku rekening bank ahli waris; 7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang dibuat oleh pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan dengan dibubuhi meterai 6000; 8. Surat usulan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan ke verifikator secara berjenjang. VI SUMBER PEMBIAYAAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN Sumber dana pembayaran insentif dan santunan kematian bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan dan institusi kesehatan milik pemerintah daerah atau swasta yang telah ditunjuk oleh Pemerintah Pusat dan atau Pemerintah Daerah dialokasikan melalui pengalihan penggunaan dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dan/atau Anggaran Belanja dan Pendapatan Daerah. FORMAT KWITANSI PENGAJUAN DAN LAMPIRAN DAFTAR PENERIMA INSENTIF Nomor Kuitansi : Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG Banyaknya Uang : ……….. (terbilang) Untuk pembayaran : INSENTIF TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANICOVID-19 BULAN……. TAHUN …. DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN …. An. ……………. (… orang) Dengan rincian : Jumlah : Rp. …. Terbilang : Rp. ………... (nominal yang diajukan) Lumajang, ……………. MENGETAHUI PPTK (NAMA TERANG) NIP. ………………………. PENERIMA (NAMA TERANG) NIP. …………………….. SETUJU DIBAYAR BENDAHARA PENGELUARAN (NAMA TERANG) NIP. ………………………. LUNAS DIBAYAR KASIR (NAMA TERANG) NIP. ………………………. Format 1a Lampiran khusus Rumah Sakit rujukan COVID-19 DAFTAR TENAGA KESEHATAN PENERIMA INSENTIF PELAYANAN COVID-19 RUMAH SAKIT …….. Bulan …… Tahun 2020 No Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nama Nomor Induk Pegawai (NIP) Unit Kerja Jenis nakes Nominal (Rp) No. Rekening / Nama Bank Tanda Tangan Isolasi ISCU/ HCU/ ICCU Rawat Inap Isolasi IGD triase 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 dst Total Lumajang, ……………….. Disahkan oleh : Telah dibayar uang sejumlah Rp. ………………… Telah Diterima Uang sejumlah Rp. …………………. Pejabat Pembuat Komitmen (NAMA TERANG) NIP. …………………….. Bendahara Pengeluaran, (NAMA TERANG) NIP. …………………….. Penerima, (NAMA TERANG) NIP. …………………….. Lampiran khusus Puskesmas dan Dinas Kesehatan DAFTAR TENAGA KESEHATAN PENERIMA INSENTIF PELAYANAN COVID-19 PUSKESMAS / RUMAH SAKIT …….. Bulan …… Tahun 2020 No Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nama Nomor Induk Pegawai (NIP) Jenis Nakes Nominal (Rp) No. Rekening / Nama Bank TTD 1 2 3 4 9 10 11 12 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 dst dst Total Lumajang, ……………….. Disahkan oleh : Telah dibayar uang sejumlah Rp. ………………… Telah Diterima Uang sejumlah Rp. …………………. Pejabat Pembuat Komitmen (NAMA TERANG) NIP. …………………….. Bendahara Pengeluaran, (NAMA TERANG) NIP. …………………….. Penerima, (NAMA TERANG) NIP. …………………….. KOP SATUAN KERJA KEPUTUSAN KEPALA …………… Nomor : ………………………… TENTANG PENETAPAN TENAGA KESEHATAN DALAM RANGKA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID - 19)BULAN … 2020 DI …KABUPATEN LUMAJANG Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencegah dan memutus penyebaran Corona Virus Disease 2019 COVID-19 diperlukan langkah- langkah cepat dan tepat utamanya di bidang ….. ; b. bahwa untuk melaksanakan pencegahan penyebaran dan Corona Virus Disease 2019 COVID-19 diperlukan langkah tindakan pencegahan/penanganan dengan menugaskan tenaga kesehatan agar segera tertangani; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu MENETAPKAN Tenaga Medis dan Kesehatan dalam rangka Pelayanan Pencegahan dan Penanganan Kasus Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19)) dengan Keputusan Kepala …. . Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Atas UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur; 2. UNDANG-UNDANG Republik lndonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular; 3. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara ; 4. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 5. UNDANG-UNDANG Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana; 6. UNDANG-UNDANG Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 7. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan ; 8. UNDANG-UNDANG Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan PERATURAN PEMERINTAH Pengganti UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) dan/atau Dalam Rangka Menghadapi Ancaman Yang Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas Sistem Format 1b Keuangan Menjadi UNDANG-UNDANG; 9. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 21 Tahun 2020 tentang Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19); 10. Peraturan PRESIDEN Nomor 17 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Kedaruratan Bencana Pada Kondisi Tertentu; 11. Keputusan PRESIDEN Republik INDONESIA Nomor 11 Tahun 2020 tentang Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19); 12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik INDONESIA Nomor 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik INDONESIA Nomor 9 Tahun 2020 tentang Pedoman Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2020 Nomor 326); 14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik INDONESIA Nomor HK.01.07/ MENKES/ 278/ 2020 tentang Pemberian Insentif dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan yang Menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). MEMUTUSKAN SALINAN: Keputusan ini disampaikan Kepada Yth : 1. Inspektur Daerah; 2. Kepala Dinas Kesehatan; 3. dst. Ditetapkandi Lumajang Pada tanggal ……………… KEPALA …. ( Nama Terang) NIP. .................... MENETAPKAN : KESATU : Penetapan Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Pelayanan Pencegahan dan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID -19) Bulan … Tahun… pada Dinas/Rumah Sakit /Puskesmas … dengan daftar sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. KEDUA : Menugaskan Tenaga Kesehatan sebagaimana dimaksud diktum Kesatu untuk melaksanakan pelayanan kesehatan Pencegahan dan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID -19) sesuai dengan ketentuan prosedur dan/atau protokol kesehatan yang ditetapkan. KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. LAMPIRANKEPUTUSAN KEPALA … NOMOR : TENTANGPENETAPAN TENAGA KESEHATAN DALAM RANGKA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID -19) BULAN … TAHUN… PADA DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS … DAFTAR TENAGA KESEHATAN DALAM RANGKA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID -19) BULAN … TAHUN… PADA DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS … NO NIK NAMA JENIS NAKES NAMA BANK NO REKENING KEPALA DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS ( Nama Terang) NIP. .................... KOP SATUAN KERJA SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : ………………………… Dasar : Keputusan Kepala Fasilitas Pelayanan Kesehatan.. Kabupaten Lumajang nomor … tentang Penetapan Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Pengamatan dan Penelusuran Kasus Corona Virus Disease 2019 (Covid -19)Bulan …………… 2020 Di … Kabupaten Lumajang Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ... NIP : ... Pangkat/Gol : … / … Jabatan : KEPALA DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS… Instansi : (Fasilitas Pelayanan Kesehatan) Menugaskan kepada nama-nama yang tersebut dalam Lampiran Surat Tugas ini untuk U melakukan pelayanan pencegahan/penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) selama ... (hari) mulai dari tanggal …. sampai dengan tanggal ….............. 2020 di …. Kabupaten Lumajang Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab. Dikeluarkan di : Lumajang pada tanggal : ………….. KEPALA DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS … (Nama terang) NIP. ……… Format 1c LAMPIRAN DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG DITUGASKAN MELAKSANAKAN PENCEGAHAN/PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) NO NAMA NIP JENIS NAKES INSTANSI/ RUANG KEPALA DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS … (Nama terang) NIP. ……… KOP SATUAN KERJA SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT) Nomor : …………………………… DASAR : Surat Tugas Kepala DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS... Nomor : ... tanggal ... Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ... NIP : ... Pangkat/Gol : … / … Jabatan : KEPALA DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS … Instansi : (Fasilitas Pelayanan Kesehatan) Menerangkanbahwa nama-nama dibawah ini : NO NIK NAMA NIP JENIS NAKES UNIT KERJA Telah melaksanakan tugas untuk melakukan pelayanan / pengamatan dan penelusuran kasus Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) selama bulan .............. 2020 di … Kabupaten Lumajang. Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sebenar- benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : Lumajang Pada tanggal : ……………….. 2020 KEPALA DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS (NAMA TERANG) NIP. ………………….. Format 2 KOP SATUAN KERJA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM) Nomor : … /… / … / Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ... NIP : ... Pangkat/Gol : … / … Jabatan : KEPALA DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS … Instansi : (Fasilitas Pelayanan Kesehatan) Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif/santunan bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) pada … (instansi kesehatan) adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenarnya. Lumajang, ………….. KEPALA DINAS/RUMAH SAKIT /PUSKESMAS … (NAMA TERANG) NIP. …………………………….. Format 3 FORMAT VERIFIKASI USULAN PEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN BAGI TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) KABUPATEN LUMAJANG Jumlah pasien dalam satu bulan …. pasien/spesimen No Yang Diverifikasi Ada dan Valid Kurang /Tidak Valid Keterangan 1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid- 19 dan validitas jumlah kasus yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal ini berdasarkan Keputusan dan surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan  sinkronisasi data SDMK 2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) 3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) 4 SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehata 5 Laporan rekap kasus yang dilayani di fasilitas pelayanan kesehatan/ spesimen yang diperiksa di Laboratorium dan/ atau pengamatan dan penelusuran kasus COVID-19 di lapangan 6 Hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan oleh Tim verifikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan *)berikan checklist (√) pada kolom yang sesuai dengan hasil verifikasi. Format 4 Kesimpulan : No Tindak lanjut Catatan Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke Kepala Badan PPSDMK Kemenkes RI Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan pengusul Keterangan : Tindak lanjut diberi checklist (√) sesuai dengan hasil verifikasi. Lumajang, ….. No Nama Verifikator NIP Jabatan Dalam Tim Tanda tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 FORMAT VERIFIKASI PADA SATUAN KERJA USULAN PEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN BAGI TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) KABUPATEN LUMAJANG RUMAH SAKIT/PUSKESMAS/DINAS : … Jumlah pasien dalam satu bulan …. pasien/spesimen No Yang Diverifikasi Ada dan Valid Kurang /Tidak Valid Keterangan 1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19 dan validitas jumlah kasus yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal ini berdasarkan Keputusan dan surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan sinkronisasi data SDMK 2 Validitas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan 3 Validitas Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) 4 Validitas nomor rekening fasilitas pelayanan kesehatan / institusi kesehatan pada Bank Pemerintah dan alamat e-mail resmi fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan 5 Hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan oleh Tim verifikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 6 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19 dan validitas jumlah kasus yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal ini berdasarkan Keputusan dan surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan sinkronisasi data SDMK *)berikan checklist (√) pada kolom yang sesuai dengan hasil verifikasi. Kesimpulan : No Tindak lanjut Catatan diteruskan dan disampaikan kepada Kepala Badan PPSDMK Kemenkes RI untuk diproses lebih lanjut untuk dilengkapi dan diperbaiki Keterangan : Tindak lanjut diberi checklist (√) sesuai dengan hasil verifikasi. Lumajang, ….. No Nama Verifikator NIP Jabatan Dalam Tim Tanda tangan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 LAPORAN REKAPITULASIPELAYANAN KASUS COVID-19 PER BULAN PADA RUMAH SAKIT …. INSTANSI : BULAN : TAHUN : No Nama pasien Status Pasien Umur/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Penyakit Komorbid Ket PDP Confirm Ada Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 dst Lumajang,…………… DIREKTUR RUMAH SAKIT (NAMA TERANG) NIP. …………………………….. LAPORAN REKAPITULASIPELAYANAN KASUS COVID-19 PER BULAN PADA PUSKESMAS …. BULAN : TAHUN : No Nama pasien Jenis Kelamin Status Alamat Ket 1 2 5 6 9 1 2 3 4 5 dst Lumajang, …………… KEPALA PUSKESMAS (NAMA TERANG) NIP. …………………………….. BUPATI LUMAJANG, ttd. H. THORIQUL HAQ, M.ML.

Peraturan Daerah Nomor 29 Tahun 2020 tentang PEDOMAN PEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN BAGI TENAGAKESEHATAN YANG MENANGANI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

BAB I

Pasal 1

BAB I

Pasal 1

BAB II

Pasal 2

Pasal 3

BAB III

Pasal 4

BAB IV

Pasal 5