Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2014 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

PERDA Nomor 3 Tahun 2014

Pasal 22

Konten ini bukan nasihat hukum. Selalu rujuk sumber resmi untuk kepastian hukum.

(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan jaringannya ditetapkan untuk pelayanan kesehatan dasar. (2) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan jaringannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut: 6. Suntik KB 15,000 10,000 - 25,000 7. Kontrol KB 10,000 10,000 - 20,000 8. Papsmear 25,000 25,00 9. Persalinan ditolong Bidan 100,000 250,000 350,000 10. Persalinan ditolong dr. Umum 150,000 350,000 500,000 11. Persalinan ditolong dr. Ahli 200,000 500,000 700,000 C POLIKLINIK GIGI DAN MULUT 1. Pencabutan Gigi Susu 5,000 5,000 5,000 15,000 2. Pencabutan Gigi tiap elemen 15,000 15,000 5,000 35,000 3. Pencabutan Gigi dengan komplit 25,000 20,000 5,000 50,000 4. Tumpatan permanen tiap elemen (tidak termasuk material) 20,000 15,000 5,000 40,000 5. Tumpatan sementara (tidak termasuk material material) 12,000 18,000 5,000 35,000 6.Scalling/pembersih an Karung Gigi 25,000 25,000 - 50,000 7. Insisi Abses 7,500 7,500 5,000 20,000 D UNIT GAWAT DARURAT 1. Kompres Luka 3.000 5.000 - 8.000 2. Kompres Luka memakai Verban 5,000 5,000 - 10,000 3. Jahit Luka 1-5 10,000 10,000 5,000 25,000 4. Jahit Luka 6-10 12,000 10,000 5,000 27,000 5. Jehit Luka 11-20 18,000 10,000 5,000 33,000 6. Jahit Luka diatas 21 20,000 15,000 10,000 45,000 7. Pemasangan Infus pertama 10,000 10,000 - 20,000 8. Pemasangan Infus ulang 7,500 10,000 - 17,500 9. Eksplorasi Benda asing 15,000 10,000 - 25,000 10. Kateterisasi Uretha 10,000 15,000 - 25,000 11. Luka bakar s/d 30 % 10,000 10,000 - 20,000 12. Luka bakar lebih 30% 25,000 15,000 - 40,000 13. Ekstraksi Kuku 10,000 10,000 5,000 25,000 14. Pencucian Lambung pada keracunan 20,000 25,000 - 45,000 15. Pemasangan 10,000 15,000 - 25,000 3. Kunjungan pada Puskesmas dan jaringan (Puskesmas Pembantu/Pos Kesehatan RETRIBUSI RUMAH SAKIT BIAYA REKAM MEDIK PERKUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN A. PASIEN BARU 6. Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap ditambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/status POLIKLINIK A. POLIKLINIK SYARAF b. Finger nose finger c. Adiadokokinesia d. Rebound Phonemen e. Dismetri tes B. Ekstremitas bawah : a. Tes tumit lutut b. Repetitive hell tapping test c. Rebound Phonomen 12 Tes Kalori 13 Pemeriksaan N. Kranialis (Saraf Kranial) a. N. I ( N. Olfactorius) b. N. II ( N. Opticus) - Pemeriksaan ketajaman penglihatan (Visus) - Pemeriksaan medan penglihatan (konfrontasi) c. N.III(N.Oculomotorius) - Tes Ptosis - Tes gerakan bola mata - Tes Refleks cahaya d. N.IV (N.Trochleis) e. N. V (N. Trigeminus) - Tes refleks kornea - Tes menggigit, membuka mulut - Tes Senbilitas wajah - Tes refleks bersin - Tes masseter - Tes rahang bawah f. N.VI (N. Adducens) g. N. VII (N. Facialis) - Pem. otot mimik - Pem. otot orbikularis okuli h. N. VIII (N. Akustikus) - Pem. Dengan suara berbisik - Tes Garpu Tala i. N. IX (N. Glosso faryngeus) - Pem. Pengecapan - Pem. Arkus faring - Pem. Refleks muntah - Pem. Palatum j. N. X (N. Vagus) - Pem suara - Pem. Fungsi menelan k. N. XI (N. Aksesorius) D. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN E. POLIKLINIK THT A. TELINGA : G. POLIKLINIK MATA H. POLIK GIGI H. POLIK PSIKIATRI J. FISIOTERAPI TARIF RAWAT INAP JENIS TINDAKAN MEDIK HCU/ICU TARIF HEMODIALISA TINDAKAN OPERASI EMERGENCY KELAS III TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASI TERENCANA (ELEKTIF) KELAS II KELAS I VIP TARIF OPERASI BEDAH SYARAF Catatan: • Untuk Tarif Klas III Turun 10 % dari Tarif • Untuk Tarif Klas II Turun 5 % dari Tarif • Untuk Tarif VIP B Naik 5 % dari Tarif • Untuk Tarif VIP A Naik 10 % dari Tarif • Tarif tidak termasuk alat kesehatan (implant) TARIF PELAYANAN BEDAH SEHARI ATAU ONE DAY SURGERY (ODS) PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN PERSALINAN A. KELAS III B. KELAS II C. KELAS I D. VIP PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI PELAYANAN TINDAKAN GAWAT DARURAT KAMAR BERSALIN BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI TARIF TINDAKAN KEBIDANAN TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF di RAWAT JALAN, RAWAT INAP, ICU, IRD DAN OK PELAKSANAAN PRAKTEK (PER ORANG/BULAN) PELAKSANAAN UJIAN PRAKTEK (PER ORANG/UJIAN) IZIN DAN REKOMENDASI JOB TRAINING/MAGANG Tarif Pemeriksaan keperluan Surat Keterangan Kesehatan 2 Urine Rutin 12.000 18.000 30.000 C FESES 1 Benzidine Test 30.000 45.000 75.000 2 Feses Rutin 20.000 30.000 50.000 3 Analisa Feses (Pencernaan) 40.000 60.000 100.000 D IMUNOLOGI/INFEKSI 1 Anti CMV lg G 50.000 75.000 125.000 2 Anti CMV IgM 50.000 75.000 125.000 3 Anti HAV / lgM 80.000 120.000 200.000 4 Anti HAV / Total 80.000 120.000 200.000 5 Anti HBC / IgM 60.000 90.000 150.000 6 Anti HBe 100.000 150.000 250.000 7 Anti HBs Ag 50.000 75.000 125.000 8 Anti HCV 70.000 105.000 175.000 9 Anti HSV I / II lg G 80.000 120.000 200.000 10 Anti HSV I / II IgM 80.000 120.000 200.000 11 Anti Malaria 100.000 150.000 250.000 12 Anti Rubella lg G 60.000 90.000 150.000 13 Anti Rubella lg M 80.000 120.000 200.000 14 Anti Toxoplasma lg G 80.000 120.000 200.000 15 Anti Toxoplasma lg M 80.000 120.000 200.000 16 Anti Tuberculosis / lg G TB 80.000 120.000 200.000 17 Asto 50.000 75.000 125.000 18 Dengue lg G / lg M 120.000 180.000 300.000 19 Diagnosis HIV 140.000 210.000 350.000 20 Golongan Darah + Kartu 16.000 24.000 40.000 21 HBe Ag 100.000 150.000 250.000 22 HBs Ag 50.000 75.000 125.000 23 HCG / Test Kehamilan 14.000 21.000 35.000 24 lgG / IgM Salmonella Typhi 100.000 150.000 250.000 25 NS 1 Ag Dengue 120.000 180.000 300.000 26 Rheumatoid Faktor 50.000 75.000 125.000 27 Screening HIV 100.000 150.000 250.000 28 Syphilis 50.000 75.000 125.000 29 Widal 30.000 45.000 75.000 30 CRP 60.000 90.000 150.000 31 VDRL 50.000 75.000 125.000 32 Sel LE 50.000 75.000 125.000 E HEMOSTASIS 1 APTT 50.000 75.000 125.000 2 BT (Waktu Perdarahan) 6.000 9.000 15.000 3 CT (Waktu Bekuan) 6.000 9.000 15.000 4 Fibrinogen 50.000 75.000 125.000 5 PT (Prothrombin Time) 50.000 75.000 125.000 C. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH D. PELAYANAN INSTALASI FARMASI E. PELAYANAN AMBULANCE/MOBIL JENAZAH F. PELAYANAN PEMULASAN JENAZAH G. TARIF PEMERIKSAAN CANGGIH CT SCAN 10.Thoracal/lumbal/sacral 479.500 220.500 700.000 11.Nasopharinx/larynx 479.500 220.500 700.000 12.Orbita 479.500 220.500 700.000 13.CT-Scan dgn 3 D 479.500 220.500 700.000 b. CT-Scan Non Kontras Kelas II (1 Ibr Film) 1. Kepala/maxilla/mandibula 582.250 267.750 850.000 2. SPN Corona/Axial 582.250 267.750 850.000 3. Mastoid 582.250 267.750 850.000 4. Extrimitas Atas 582.250 267.750 850.000 5. Cubiti/ Patella 582.250 267.750 850.000 Kelas II (2 Ibr Film) 6. Thorax 650.750 299.250 950.000 7. Abdomen Atas 650.750 299.250 950.000 8. Abdomen Bawah 650.750 299.250 950.000 9. Cervical 650.750 299.250 950.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 650.750 299.250 950.000 11.Nasopharinx/larynx 650.750 299.250 950.000 12.Orbita 650.750 299.250 950.000 13.CT-Scan dgn 3 D 650.750 299.250 950.000 c. CT-Scan Non Kontras Kelas I (1 Ibr Film) 1. Kepala/maxilla/mandibula 633.625 291.375 925.000 2. SPN Corona/Axial 633.625 291.375 925.000 3. Mastoid 633.625 291.375 925.000 4. Extrimitas Atas 633.625 291.375 925.000 5. Cubiti/ Patella 633.625 291.375 925.000 Kelas I (2 Ibr Film) 6. Thorax 736.375 338.625 1.075.000 7. Abdomen Atas 736.375 338.625 1.075.000 8. Abdomen Bawah 736.375 338.625 1.075.000 9. Cervical 736.375 338.625 1.075.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 736.375 338.625 1.075.000 11.Nasopharinx/larynx 736.375 338.625 1.075.000 12.Orbita 736.375 338.625 1.075.000 13.CT-Scan dgn 3 D 736.375 338.625 1.075.000 d. CT-Scan Non Kontras VIP.A (1 Ibr Film) 1. Kepala/maxilla/mandibula 685.000 315.000 1.000.000 2. SPN Corona/Axial 685.000 315.000 1.000.000 3. Mastoid 685.000 315.000 1.000.000 4. Extrimitas Atas 685.000 315.000 1.000.000 5. Cubiti/ Patella 685.000 315.000 1.000.000 Kelas VIP A (2 Ibr Film) 6. Thorax 788.750 361.250 1.150.000 7. Abdomen Atas 788.750 361.250 1.150.000 8. Abdomen Bawah 788.750 361.250 1.150.000 9. Cervical 788.750 361.250 1.150.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 788.750 361.250 1.150.000 11.Nasopharinx/larynx 788.750 361.250 1.150.000 12.Orbita 788.750 361.250 1.150.000 13.CT-Scan dgn 3 D 788.750 361.250 1.150.000 e. CT-Scan dengan Kontras Kelas III Kontras 40cc-60cc 1. Kepala/maxilla/mandibula 513.750 236.250 750.000 2. SPN Corona/Axial 513.750 236.250 750.000 3. Mastoid 513.750 236.250 750.000 4. Extrimitas Atas 513.750 236.250 750.000 5. Cubiti/ Patella 513.750 236.250 750.000 II. Ketentuan Pasal 56 ditambah 2 (Dua) ayat sehingga berbunyi:

Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2014 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal 22

Pasal 22

Pasal 56

Pasal II