Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 tentang TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK

PERDA Nomor 8 Tahun 2015

Konten ini bukan nasihat hukum. Selalu rujuk sumber resmi untuk kepastian hukum.

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Kota adalah Kota Depok. 2. Pemerintahan Kota adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik INDONESIA sebagaimana dimaksud dalam UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945. 3. Pemerintah Kota adalah Walikota dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 4. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok yang selanjutnya disingkat RSUD adalah organisasi perangkat daerah (OPD) di lingkungan Pemerintah Daerah Kota Depok yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. 5. Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dilingkungan Pemerintah Daerah Kota Depok yang selanjutnya disebut BLUD RSUD adalah organisasi perangkat daerah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Daerah Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD). 6. Direktur adalah Direktur BLUD RSUD Kota Depok. 7. Pola Tarif BLUD RSUD adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggara kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan jasa pelayanan yang diterimanya. 8. Pelayanan Kesehatan yang dilaksanakan RSUD adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis dan/atau tenaga kesehatan lain yang ditujukan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, pemulihan kesehatan dan rehabilitasi dari sakit dan akibat-akibatnya. 9. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung. 10 Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik mengenai masalah kesehatan baik vertikal maupun horisontal. 11. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk pemeriksaan, observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap yang dilaksanakan pada pagi maupun sore hari. 12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk pemeriksaan, observasi, diagnosis, tindakan, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya di Instalasi Rawat Inap. 13. Pelayanan Perinatal adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan pada bayi-bayi baru lahir dari ibu yang melahirkan secara normal maupun melahirkan dengan tindakan, dengan berat badan lahir normal maupun berat badan lahir rendah, dengan kriteria sebagai berikut : a. Level I (Low Risk), kriteria bayi baru lahir normal dan sehat: 1) Persalinan normal/tindakan tanpa komplikasi; 2) Nilai APGAR 5 menit lebih dari 7; 3) Berat badan 2.500 – 4.000 gr; 4) Usia kehamilan 37 – 41 minggu; 5) Tanpa kelainan kongenital; 6) Tanpa resiko penyulit. b. Level II (Middle Risk), Kriteria semua bayi baru lahir yang memerlukan observasi dan perawatan selama periode neonatal lebih dari bayi lahir normal dan sehat : 1) BBLR lebih dari 1000 gr tanpa komplikasi; 2) BBL lebih dari 4000 gr/ makrosomia; 3) Nilai APGAR 5 menit : 4 – 7; 4) Gangguan nafas ringan dan sedang; 5) Infeksi lokal/ sistemik ringan dan sedang; 6) Kelainan bawaan ringan sampai sedang yang bukan keadaan gawat; 7) Penyulit/komplikasi yang lain tanpa memerlukan perawatan intensif. c. Level III (High Risk), Kriteria semua bayi baru lahir yang dalam keadaan kritis memerlukan observasi ketat dan tindakan intensif : 1) Berat badan lahir amat sangat rendah (<1000 g) 2) Nilai APGAR 5/10 menit >3 3) Gangguan nafas berat : a). RDS berat; b). MAS berat; c). Pneumonia berat; d). Sepsis berat; e). Hernia. 4) Infeksi berat (sepsis berat dengan atau tanpa komplikasi NEC, DIC); 5) Meningitis; 6) Kejang neonatus, HIE, bilirubin enchepalopathi, hipoglikemia, tetanus neonatorum; 7) Kelainan bawaan ringan dengan gawat darurat : a). Fistula trakheaesophagus; b). Atresia esophagus; c). Gastroskisis, omphalokel berat; d). TGA minimal; e). Meningoensefalokel dengan komplikasi minimal; 8) Bayi baru lahir dengan komplikasi yang memerlukan ventilasi mekanik. 14. Pelayanan Isolasi adalah pelayanan kesehatan yang memerlukan pemisahan dengan alasan diagnosis penyakit menular ataupun asuhan indikasi sosial. 15. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ mengangani resiko kematian atau cacat di instalasi gawat darurat. 16. Pelayanan Kamar Bersalin adalah tindakan kebidanan dan kandungan bagi wanita dan perawatan bayi yang baru lahir. 17. Pelayanan One Day Care (ODC) adalah perawatan pasien selama 6 -24 jam. 18. Pelayanan Kamar Operasi adalah pelayanan tindakan operatif kepada pasien. 19. Pelayanan One Day Surgery (ODS) adalah pelayanan yang dilakukan dikamar operasi kepada pasien kurang dari 24 jam. 20. Pelayanan Intensif adalah suatu bagian dari rumah sakit dengan tenaga medis yang terlatih yang ditujukan untuk pemeriksaan, observasi, tindakan, perawatan dan terapi pasien yang menderita cedera/penyakit yang mengancam jiwa/potensial mengancam jiwa, terdiri dari: a. Intensive Care Unit (ICU): untuk penderita dewasa; b. Intensive Cardiologi Care Unit (ICCI): untuk penderita jantung dan pembuluh darah; c. Neonatal Intensive Care Unit (NICU): untuk penderita usia 0-28 hari; d. Perinatal Intensive Care Unit (PICU): untuk penderita usia 29 hari sampai 14 tahun; e. High Care Unit (HCU): perawatan antara ruang rawat inap dan ICU; f. Stroke Care Unit (SCU): untuk penderita Stroke. 21. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan dan pemeriksaan medis yang menggunakan alat medis untuk membantu menegakan diagnosis. 22. Pelayanan farmasi adalah suatu unit yang menyediakan pelayanan perbekalan kesehatan yang meliputi sediaan farmasi, gas medis, bahan medis pakai habis, reagen, bahan kimia dan nutrisi. 23. Pelayanan Asuhan Keperawatan, yang selanjutnya disingkat ASKEP adalah rangkaian interaksi perawat dengan klien dan lingkungannya untuk mencapai tujuan kebutuhan dan kemandirian klien dalam merawat dirinya yang terdiri dari: a. Kategori I : Disebut Askep Mandiri yaitu kegiatan sehari dan dapat dilakukan sendiri, penampilan secara umum baik, tidak ada reaksi emosional, tindakan pengobatan biasanya ringan dan sederhana; b. Kategori II : Disebut Askep sedang yaitu kegiatan kebutuhan sehari hari, untuk makan dibantu, mengatur posisi eliminasi dan kebutuhan diri juga dibantu; c. Kategori III : Disebut Askep Total yaitu kebutuhan sehari-hari tidak dapat dilaksanakan sendiri, semua dibantu oleh perawat, pasien memerlukan observasi terus menerus. 24. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik adalah pelayanan penunjang medis untuk pemeriksaan laboratorium yang bertujuan menganalisis cairan tubuh dan lain-lain, dalam upaya penegakan diagnosis oleh klinisi, rangka pengobatan dan pemulihan kesehatan. 25. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi adalah pelayanan penunjang medis untuk pemeriksaan/konsultasi diagnostik dari jaringan hasil biopsi/ kuretase/ aspirasi dari tindakan pengobatan/penunjang lebih lanjut dari para klinisi. 26. Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Klinik pelayanan penunjang medis untuk pemeriksaan laboratorium yang bertujuan menganalisis cairan tubuh dan lain-lain, dalam upaya penegakan diagnosis oleh klinisi dalam rangka pengobatan dan pemulihan kesehatan. 27. Pelayanan Radiologi adalah pelayanan penunjang medis melalui pemeriksaan dengan bantuan sinar x (sinar pengion) dan gelombang Ultrasonografi dalam rangka menegakan diagnosis oleh klinisi. 28. Pelayanan Diagnostik Elektromedis adalah pelayanan penggunaan sarana dan fasilitas kesehatan dalam rangka tindakan observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lain. 29. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan penunjang medis yang diberikan oleh unit rehabilitasi medis dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/protetik, bimbingan sosial medis, dan jasa psikologi. 30. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter dan tenaga ahli lainnya. 31. Visite adalah kunjungan dokter kepada pasien dalam rangka penegasan diagnostik, tindakan medis dan terapi. 32. Tindakan adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk menyembuhkan penyakit dan menyelamatkan jiwa pasien. 33. Tindakan Cito adalah tindakan medis dan terapi yang harus dilakukan segera/mendesak dan tidak dapat ditunda untuk menyelamatkan jiwa pasien (life saving). 34. Pelayanan penunjang cito adalah pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan segera dan tidak dapat ditunda atas permintaan dari dokter yang akan melakukan tindakan cito (life saving). 35. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) adalah suatu pelayanan spesialis elektromedis yang berfungsi untuk pendeteksian dini dan prediksi timbulnya penyakit. 36. Hemodialisis adalah suatu pelayanan spesialistik yang memberikan jenis pelayanan cuci darah bagi penderita gagal ginjal. 37. Rekam Medis adalah kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat pasien, dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut. 38. Pasien tertanggung asuransi dan/atau asuransi adalah pasien dari instansi/perusahaan atau badan hukum yang telah mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan dengan rumah sakit. 39. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat yang meliputi pelatihan, praktik, magang/peningkatan keterampilan, studi banding dan penelitian, serta pelayanan pendidikan dan penelitian lainnya. 40. Pelayanan lainnya adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit terkait pemanfaatan kekayaan. 41. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan kesehatan. 42. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan, dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh. 43. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk 'biologi' yang dipergunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan, dan kontrasepsi untuk manusia. 44. Tindakan Medis dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dan/atau tindakan medis untuk keperluan diagnostik lainnya. 45. Jasa Pelayanan adalah jasa pelayanan profesional medis yang dilaksanakan oleh tenaga medis di BLUD RSUD Kota Depok, yang meliputi jasa pelayanan medis, jasa asuhan keperawatan, dan jasa tenaga kesehatan lain serta tenaga administrasi. 46. Jasa sarana Rumah Sakit adalah biaya penggunaan fasilitas ruangan dan peralatan serta biaya lainnya di BLUD RSUD Kota Depok, yang meliputi biaya operasional, biaya pemeliharaan, biaya bahan medis dan non medis serta investasi. 47. Obat dan Bahan Alat Habis Pakai adalah obat bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi untuk diagnosis, pengobatan perawatan rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan lainnya yang dipakai oleh seorang pasien. 48. Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah kepada pasien yang meninggal dirumah sakit atau yang berasal dari luar rumah sakit. 49. Visum et Repertum adalah pemeriksaan kepada orang hidup maupun jenazah yang dilakukan untuk kepentingan proses peradilan, dan dilakukan berdasarkan permintaan dari penyidik atau pejabat yang berwenang. 50. Ambulance adalah pelayanan penunjang non medis yang menyediakan pelayanan antar jemput dan rujukan pasien yang dilengkapi alat-alat emergensi. 51. Unit Cost adalah biaya satuan unit pelayanan yang didapat dengan menghitung seluruh biaya untuk produksi dan distribusi biaya pada unit penunjang serta membaginya dengan output pelayanan yang terkait tersebut. 52. Peserta Jaminan Sosial adalah peserta Jaminan Kesehatan Nasional dan masyarakat miskin di luar kuota penerima bantuan iuran jaminan kesehatan nasional dan orang terlantar yang telah ditetapkan sebagai penerima bantuan sosial oleh Walikota.

BAB VIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 12

Koreksi

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2011 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kota Depok Nomor 76), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 13

Koreksi

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Depok. Ditetapkan di Depok pada tanggal 1 Desember 2015 WALIKOTA DEPOK, TTD H. NUR MAHMUDI ISMA'IL Diundangkan di Depok pada tanggal 1 Desember 2015 SEKRETARIS DAERAH KOTA DEPOK, TTD HARRY PRIHANTO LEMBARAN DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2015 NOMOR 8 (NOREG PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK PROVINSI JAWA BARAT : 244/2015) LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK PELAYANAN MEDIS I. II. GAWAT DARURAT A. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN B. LAYANAN ODC III. KAMAR BERSALIN A. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN B. AKOMODASI IV. RAWAT INAP A. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN B. AKOMODASI V. PELAYANAN PERINATAL A. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN B. AKOMODASI VI. TINDAKAN MEDIS A. TINDAKAN MEDIS UMUM B. TINDAKAN MEDIS SPESIALISTIK IV GIGI DAN MULUT 1 Cetak 100,000 2 Curetage dengan scaler 35,000 3 Ganti archwire per rahang 50,000 4 Ganti bracket per buah 50,000 5 Ganti molar band per buah 100,000 6 Kontrol ganti power 0 150,000 7 Kontrol Refel Pesawat Orthodontis 1,000,000 8 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown akrilik per gigi 325,000 9 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown metal akrilik per gigi 550,000 10 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown metal per gigi 650,000 11 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown porselen per gigi 1,000,000 12 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown porselen per gigi 1,750,000 13 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown sementara per gigi 150,000 14 Mahkota Gigi Tiruan-Onlay/ inlay metal per gigi 650,000 15 Mahkota Gigi Tiruan-Onlay/ inlay porcelain per gigi 1,750,000 16 Mahkuat Gigi Tiruan-Pin crown metal per gigi 350,000 17 Pasang LHE per rahang 700,000 18 Pasang lip bumper 500,000 19 Pasang pesawat fixed orthodontis ringan 6,500,000 20 Pasang pesawat fixed orthodontis sedang-berat 7,000,000 21 Pasang pesawat fungsional orthodontis 1,500,000 22 Pasang pesawat removable orthodontis 1,500,000 23 Pasang RPE per rahang 950,000 24 Quadhelix per rahang 600,000 25 Rebasing 210,000 26 Relining 160,000 27 Reparasi Plat akrilik -Penambahan gigi tiap elemen 110,000 28 Reparasi Plat akrilik - Penambahan per klamer 55,000 29 Reparasi Plat akrilik-Hongkar prothesa 175,000 30 Reparasi Plat akrilik-Cementasi crown 125,000 31 Retainer 1,500,000 32 Alveolektomi per regio 250,000 33 Angkat wire/ rahang 184,000 34 Apeks reseksi 250,000 35 Aspirasi biopsi 50,000 36 Buka jahitan per elemen 30,000 37 Debridement per rahang 430,000 38 Ekvisi biopsi 150,000 39 Ekvisi biopsis 150,000 40 Ekvisi epulis sedang 550,000 41 Ekstirpasi mucocele < 1 cm 150,000 42 Ekstirpasi mucocele > 1 cm 231,000 43 Ekstraksi gigi susu dengan topikal 35,000 44 Ekstraksi gigi susu dengan injeksi 25,000 45 Ekstraksi gigi susu dengan penyulit 50,000 46 Ekstraksi sederhana gigi permanen 50,000 47 Ekstraksi komplikasi gigi permanen 250,000 48 Enukleasi kista < 1 cm 294,000 49 Enukleasi kista > 1 cm 335,000 50 Fiksasi arch bar per rahang 369,000 51 Fiksasi ayelet per regio (2 rahang) 163,000 52 Frenectomi labialis 290,000 53 Gigi Tiruan penuh akrilik per rahang 3,100,000 The provided document consists entirely of a table containing a list of medical procedures and their corresponding prices. According to your instructions to skip any section that is a Lampiran consisting primarily of tabular data and to omit all table content entirely, no text can be extracted from this image. 20 Perawatan nifas 40,000 21 Ultrasonografi Kebidanan dan Kandungan 75,000 22 Ultrasonografi Transvagina 125,000 23 Vaginal toilet 46,000 24 Visum et Repertum Ginekologi 150,000 VII KULIT DAN KELAMIN 1 Aplikasi Podofilin kecil 80,000 2 Aplikasi Podofilin sedang 150,000 3 Eksirpasi tumor kecil 150,000 4 Eksirpasi tumor sedang 200,000 5 Eksisi parsial kecil kecil 150,000 6 Eksisi parsial keloid sedang 150,000 7 Elektrokauter wajah 1 - 5 lesi 100,000 8 Elektrokauter wajah 6 - 10 lesi 200,000 9 Elektrokauter wajah > 10 lesi 300,000 10 Elektrokauter kondiloma 1 - 5 lesi 200,000 11 Elektrokauter kondiloma 6 - 10 lesi 300,000 12 Elektrokauter kondiloma > 10 lesi 400,000 13 Elektrokauter veruka/klavus 1 - 3 lesi 150,000 14 Elektrokauter veruka/klavus 4 - 6 lesi 200,000 15 Elektrokauter veruka/klavus > 6 lesi 250,000 16 Enukleasi molukosum contagiosum 1 - 5 lesi 200,000 17 Enukleasi molukosum contagiosum 6 - 10 lesi 200,000 18 Enukleasi molukum contagiosum > 10 lesi 250,000 19 Facial 55,000 20 Injeksi akne vulgaris 1 - 3 lesi 70,000 21 Injeksi akne vulgaris > 3 lesi 110,000 22 Injeksi keloid ringan 80,000 23 Injeksi keloid sedang 120,000 24 Injeksi keloid besar 150,000 25 Peeling Glic. Acid 20% 100,000 26 Peeling Glic. Acid 35% 120,000 27 Peeling Glic. Acid 50% 150,000 28 Peeling TCA 15% 120,000 VIII MATA 1 Anel/ Sondage 50,000 2 Biometri mata 50,000 3 Eksisi/insisi kalazion/ hordeolum 232,000 4 Eksisi/ekstirpasi granuloma 250,000 5 Eksisi nevus margo palpebra 250,000 6 Eksisi pterigium bare skleria 250,000 7 Ekstraksi corpus alienum kornea/ konjungtiva 90,000 8 Ekstraksi korpus alienum konjungtiva/kornea 90,000 9 Ekstraksi lithiasis 1- 5 buah 40,000 10 Ekstraksi lithiasis > 5 buah 90,000 11 Ekstirpasi simplebaron 200,000 12 Ektropion 300,000 13 Epilasi bulu mata 50,000 14 Funduskopi direk 50,000 15 Funduskopi indirek 150,000 16 Gorioskopi 25,000 17 Irigasi Mata 50,000 18 Jahit Ruptur Palpebra 1 - 5 buah 200,000 19 Jahit Ruptur Palpebra 6 - 10 300,000 The provided document contains only a table (Lampiran) with lists of medical procedures and prices. Since your instructions explicitly state to skip any section that is a Lampiran consisting primarily of tabular data and to skip all table content entirely, no text has been extracted from this image. The provided document contains only a table (a list of medical procedures and their corresponding costs), which falls under your instruction to "skip any table content entirely, including its rows and columns." Therefore, no text can be extracted from this image according to your specifications. WALIKOTA DEPOK, TTD, H. NUR MAHMUDI ISMA'IL LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK TINDAKAN OPERATIF 33 Pertubasi 1,500,000 34 Rekontruksi Tuba 1,500,000 35 Rupture Portio/fornix 8,000,000 36 Salfingoforektomi 3,500,000 37 Sectio Caesarea 6,000,000 38 Sectio Caesaria + MOW 3,200,000 39 Sectio Caesaria dengan penyulit 8,000,000 40 Surgical staging 6,000,000 41 Transvaginal-Histerektomi 8,000,000 42 Tubektomi Durante SC 8,000,000 43 Tubektomi Post Partum/Interval 950,000 44 Tumor Ganas Ovarium 3,500,000 8,000,000 B BEDAH UMUM 1 Abdominoperinical pullthrough 8,000,000 2 Amputasi 1 jari tanpa penyulit 2,000,000 3 Appendictomy dengan laparaskopi 8,000,000 4 Appendiksis akut tanpa penyulit 2,250,000 5 Appendiktomy phlegmonosa, ganggrenosa, perlengketan 6,000,000 6 Appendisitis perforasi 3,500,000 7 Barry packing KGB leher 4,000,000 8 Bouginasi 1,800,000 9 CAPD 8,000,000 10 Cholesistectomy dengan laparaskopi 8,000,000 11 Cholesistectomy dengan penyulit biliodigestive 8,000,000 12 Cimino 3,000,000 13 Colostomy per Laparotomy 8,000,000 14 Debridement / necrotomy luas 3,000,000 15 Diseksi aksilla 3,000,000 16 DPL trauma abdomen 3,900,000 17 Eksisi FAM Multiple / bilateral 3,200,000 18 Eksisi fibroadenoma mammae (FAM) 2,250,000 19 Eksisi tumor jinak diameter ≥ 2 cm(lipoma, aterom,dll) 3,900,000 20 Eksisi tumor sub mandibula 3,900,000 21 Eksplorasi/ eksisi duktus thyroglossus 5,500,000 22 Eksplorasi dan eksitirpasi Baker's Cyst 3,500,000 23 Eksplorasi undecensus testis / orchidectomy 3,900,000 24 Eksplorasi/ekstirpasi ganglion dalam narkose 1,500,000 25 Eksitipasi/ eksisi besar dengan unsur kosmetik 4,200,000 26 Ekstraksi/ eksisi kista thyroglossus 2,000,000 27 Fasciotomi 1,500,000 28 Ginekomastia 2,700,000 29 Gynaecomastia unilateral 2,700,000 30 Gynnaecomastia bilateral 8,000,000 31 Hemicolektomi kanan / kiri 6,800,000 32 Hemoroidektomi 3,200,000 33 Hemorrhoidectomy dengan stapler gun 8,000,000 34 Hemorroidectomy dengan penyulit 6,000,000 35 Herniotomy dengan laparaskopi 5,700,000 36 Hernia Inguinalis / scrotalis unilateral 5,700,000 37 Hernia Strangulata dengan reseksi usus 8,000,000 The provided image contains a table of medical procedures and costs. According to your instructions to skip any section that is a "Lampiran consisting primarily of tabular data" and to "not extract tables (e.g. lampiran/penjelasan tables) — skip that section entirely," there is no text to extract from this document. 7 Angkat Kierschner wire 2,000,000 8 Angkat korpus alienum superfisial 2,000,000 9 Angkat plate and screw 2,000,000 10 Anterior cruciate ligament reconstruction 8,000,000 11 Anterior discectomy for correction of scoliosis 8,000,000 12 Artery, large, injury, microsurgical repair (multiple) 8,000,000 13 Arthroscopy debridement 8,000,000 14 Arthroscopy debridement knee 8,000,000 15 Arthroscopy diagnostic 6,000,000 16 Arthroscopy meniscectomy, arthroscopy synovectomy 6,000,000 17 Arthroscopy meniscus repair 8,000,000 18 Arthroscopy remove loose body 8,000,000 19 Arthroscopy remove loose body 8,000,000 20 Biopsy vertebra (1 level) 6,000,000 21 Bonegraft yang sulit 4,700,000 22 Carpus, delayed/non-union, rekonstruksi 6,00 000 23 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka, dan fiksasi interna 6,000,000 24 CDH 6,000,000 25 Closed reduction + pemasangan gips 6,000,000 26 Collateral ligament reconstruction 8,000,000 27 CP correction 6,000,000 28 CTEV 6,000,000 29 Debridement dan anterior fusion in TB spine dengan stabilization 8,000,000 30 Debridement dengan amputasi skin loss digiti 6,000,000 31 Debridement luka sedang 3,900,000 32 Debridement luka sedang - luas, guttering, drainase 3,000,000 33 Decompression (unilateral) 6,000,000 34 Decompression laminectomy for HNP, Tumor, and Spinal Stenosis 8,000,000 35 Discograf multilevel 8,000,000 36 Discograph (1 level) 6,000,000 37 Eksisi tendon sheath (ekstremitas atas), ganglion/villo nobula synovitis 6,000,000 38 Eksisi tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion/small bursa 6,000,000 39 Eksisi tumor jaringan lunak ukuran kecil (marginal excision) 6,000,000 40 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 8,000,000 41 Elbow, tennis elbow, release 6,000,000 42 Faset blok (1 level) 6,000,000 43 Faset blok (multileve) 6,000,000 44 Fiksasi internal fraktur dan dislokasi clavicula 3,000,000 45 Fiksasi internal fraktur tulang belakang 4,700,000 46 Fiksasi internal fraktur/dislokasi tulang ekstremitas 6,000,000 47 Foraminal block (1 level) 6,000,000 48 Foraminal block (multieve) 6,000,000 49 Fracture acetabulum 1 collum-ORIF 8,000,000 50 Fracture acetabulum dan pelvis-ORIF inequality acetabulum dan pelvis 8,000,000 51 Fracture artikuler-MIPO/ORIF Artikuler 8,000,000 52 Fracture pelvis simple-fiksasi eksterna pelvic ORIF 8,000,000 53 Fraktur tulang belakang + fiksasi eksternal 6,000,000 54 Fraktur tulang panjang-ORIF and implant removal (long bone) single 6,000,000 55 Fraktur simpel dengan fiksasi eksternal 4,200,000 56 Head face, trauma, craniofacial approach reduction and fixation 8,000,000 57 Hemiarthroplasty, ORIF, acetabulum 8,000,000 58 Hemiarthroplasty 8,000,000 59 Hip arthroscopy 8,000,0,00 60 Hip disarticulation, shoulder disarticulation 8,000,000 61 HNP 8,000,000 62 IDET (1 level) 5,700,000 63 IDET Multilevel 6,000,000 64 Injury, debridement 1-3 jari 8,000,000 65 Instability, joint infection-Arthodesis 6,000,000 66 Jari, closed fracture/dislocation, reduksi terbuka, dan fixation (single) 6,000,000 67 Jari, crush injury (complex) wound debridement 6,000,000 68 Jari, crush injury (simple), wound debridement 6,000,000 69 Jari, defect/contracture (multiple), rekonstruksi 3,500,000 70 Jari, defect/contracture (single) rekonstruksi 6,000,000 71 Jari, deformities, koreksi 8,000,000 72 Jari, deformities, major reconstruction procedure 8,000,000 73 Jari, deformities, osteotomy 8,000,000 74 Jari, deformity, instrinsic muscle release/transfer/extensor relocation 8,000,000 75 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular bundle 6,000,000 76 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi internal (multiple) 8,000,000 77 Jari, macrodactyly, debulking 8,000,000 78 Jari, polydactyly, amputasi dengan rekonstruksi 8,000,000 79 Jari, ring constriction (single), koreksi 8,000,000 80 Jari, scar, revision osteotomy 3,500,000 81 Jari, superficial infection, drainage 3,500,000 82 Jari, swan neck, /Boutonniere deformity (single), koreksi 8,000,000 83 Jari, syndactyli (multiple) 8,000,000 84 Jari, syndactyli (single) koreksi 8,000,000 85 Jari, trauma, terminalization (single) 8,000,000 86 Jari, tumors, excision with dissection of neurovascular bundle 6,000,000 87 Jari, various lesions, Ray amputation (single) 8,000,000 88 Jari, various lesions, Ray amputation (single) 8,000,000 89 Jari/digit, stump, revision 3,500,000 90 Joint leg inequality-bone lengthening transport 8,000,000 91 Joint leg inequality-bone lengthening transport 8,000,000 92 Joint stiffness-Liberation 8,000,000 93 Kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged distant flap (division) 8,000,000 94 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 8,000,000 95 Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thickness graft 6,000,000 96 Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thickness graft 8,000,000 97 Laminectomy (1 level) pada spine stenosis 8,000,000 98 Limb ablation : above/below knee and ekstremitas atas, synovectomy 8,000,000 99 Limb ablation 1 jari (toe) 6,000,000 100 Limb salvage procedure, hemipelvektomi, fore-quarter amputation 8,000,000 101 Major deshouling, wound debridement of the spine 6,000,000 102 Manipulation and reduction of simple fracture and dislocation with general anaesthesia 6,000,000 103 Marginal excision bone tumor, open biopsy spine tumor 8,000,000 104 Marginal excision of soft tissue 6,000,000 105 Medial collateral reconstruction 8,000,000 106 Memindahkan tulang yang mudah 2,200,000 107 Menyambung > 1 saraf 3,900,000 108 Menyambung satu saraf 109 Menyambung satu tendon 2,200,000 110 Menyambung tendon dengan penyulit 6,000,000 111 Menyambung tendon lebih dari satu 3,000,000 112 Menyambung tendon yang mudah 2,200,000 113 Microscopic dissection (1 level) 8,000,000 114 Microscopic dissectomy (1 level) 8,000,000 115 MIPO 6,000,000 116 Multiplet fracture tulang panjang MIPO/ORIF 8,000,000 117 Multiple tendon graft 8,000,000 118 Multiple tendon transfer 8,000,000 119 Nail bed, laceration, repair (single) dan (multiple) 8,000,000 120 Necrotic tissue : 1 kompartemen otot-debridement-STSG 6,000,000 121 Necrotic tissue-kompartemen otot-debridement 6,000,000 122 Neglected case-bone reconstruction 6,000,000 123 Nerve (ekstremitas atas) entrapment syndrom (others), decompression with nerve transposition/endoneurosis/ 8,000,000 124 Nerve (ekstremitas atas) Guyon's tunnel syndrome, release (unilateral) 6,000,000 125 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndrome, release(bilateral dengan endoneurosis) 8,000,000 126 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrom (others) 6,000,000 127 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrom (others), decompression (bilateral) 8,000,000 128 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome release (bilateral with endoneurosis) 8,000,000 129 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical repair (single) 8,000,000 130 Nerve defect, peripheral graft 8,000,000 131 Nerve digital, injury, primary repair 8,000,000 132 Nerve ulnar, entrapment, transposition 8,000,000 133 Nerve various lesions, primary/secondary suture 8,000,000 134 Nerve, various lesions, biopsy 8,000,000 135 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 8,000,000 136 Open dissectomy multilevel 8,000,000 137 Open dissectomy (1 level) 8,000,000 138 Open laminoplasty 8,000,000 139 Open knee debridement 6,000,000 140 Open reduction fractur, fraktur sendi 8,000,000 141 Open reduction fusion/alat transverse fusion 8,000,000 142 Open reduction of spinal fracture + stabilization 8,000,000 143 ORIF, DHS 6,000,000 144 Osteotomy 8,000,000 145 Pasang Plat dan screw 2,200,000 146 Pasang Plat dan screw sulit 3,000,000 147 Pasang plat/screw pada fraktur acetabulum 4,900,000 No text can be extracted from this image because it contains only a table. 194 Total shoulder replacement 8,000,000 195 Transfer tendon 3,900,000 196 Wide excision/radical excision tumor ekstremitas atas 8,000,000 D BEDAH DIGESTIF 1 Anterior reseksi 4,900,000 2 Biliary drainase ikterus obstruktif 4,900,000 3 Bilio digestif 6,400,000 4 Breast conserving surgery 8,000,000 5 By pass gaster 4,800,000 6 Cimino 3,000,000 7 Diseksi axilla dengan penyulit 8,000,000 8 Distal pancreatectomy 5,700,000 9 Eksisi biopsi tumor jinak < 3 cm 1,500,00 10 Eksisi biopsi tumor jinak > 3 cm 1,500,00 11 Eksisi luas lokal 8,000,000 12 Eksisi mammae aberans bilateral 8,000,000 13 Eksisi/atipasi/ eksisi lg ds ungar kosmetik 8,000,000 14 Fistulectomy simpel 4,200,000 15 Fistulektomi dengan penyulit 8,000,00 16 Fundoplikasi 8,000,00 17 Gastropexy 8,000,00 18 Hemikolektomi 6,800,00 19 Invaginasi 4,200,00 20 Invaginasi dengan penyulit 4,900,00 21 Kista pankreas 4,300,00 22 Kolonoskopi-endoskopi 8,000,00 23 Kolostomi sederhana 4,200,00 24 Kolostomi/ileostomi 8,000,00 25 Kraniotomi 12,000,00 26 Ladd Operation 5,700,00 27 Laparoscopy diagnostik 4,000,00 28 Laparotomi dengan penyulit 5,700,00 29 Laparoscopy Herniotomi 5,700,00 30 Laparoscopy Abdominoperineal resection 5,700,00 31 Laparoscopy Appendiktomi 5,700,00 32 Laparoscopy CAPD 8,000,00 33 Laparoscopy Cholesystectomy 8,000,00 34 Laparoscopy Hand assisted colectomy 8,000,00 35 Lily operation 8,000,00 36 Lobektomi tiroid 8,000,00 37 Low anterior reseksi 5,700,00 38 Multipul FAM dengan penyulit 8,000,00 39 Open kolesistektomi 5,700,00 40 Operasi Oesofagus 6,900,00 41 Prolapsus recti 6,800,00 42 Prosedur / operasi duhamel dan sejenisnya 5,700,00 43 Prosedur Miles 6,000,00 44 Rectovaginal fistel 6,700,00 45 Rectovesical fistel 6,900,00 46 Reseksi anastomosis 8,000,00 47 Reseksi esofagus 8,000,000 48 Reseksi divertikel duodenum 49 R-Y Anastomosis 6,400,000 50 Sigmoidektomi 8,000,000 51 Sistoskopi lokal 6,900,000 52 Stappler hemoridoektomi 1,500,000 53 Sub total / total gastrektomi 4,400,000 54 Total kolektomi 7,200,000 55 Transposisi kolon 7,900,000 56 Trauma tumpul abdomen multiple organ injury 8,000,000 57 Tube gastrostomi 7,700,000 58 Tube gastrostomy 8,000,000 59 Volvulus dg penyulit 4,600,000 60 Whipple Operation 6,000,000 8,300,000 E BEDAH UROLOGI 1 Aff DJ sten dengan penyulit 3,500,000 2 Aff DJ sten lokal 1,400,000 3 Aff DJ sten narkose 4 Bouginasi urethra 2,800,000 2,100,000 5 Biopsi buli buli/testis/prostat 6 Cytostomy manual/ cystofyx 3,900,000 1,500,000 7 ESWL 2,800,000 8 Hidrocelektomi 9 Koreksi priapism 3,900,000 4,500,000 10 Meatotomi lokal 1,400,000 11 Meatotomi narkose 2,100,000 12 Nefrektomi total/ partial 5,900,000 13 Nefrolithotomi 5,700,000 14 Nefroheksi 15 Open Prostatektomi 4,700,000 6,000,000 16 Open renal biopsi 2,800,000 17 Operasi Peyroni 4,500,000 18 Orchidectomi subcapsular 3,900,000 19 Prostatektomi Retropubik 4,900,000 20 RPG 2,800,000 21 Sistokopi lokal 1,400,000 22 Sistokopi narkose 2,100,000 23 Sistostomi per kutan 1,400,000 24 sistotomi narkose 2,100,000 25 Ureterolithotomi proksimal/ tengah 4,900,000 26 Urethroskopi lokal 1,400,000 27 Urethroskopi narkose 2,800,000 28 Varikoke l 3,900,000 29 Vesikolitomi 6,000,000 F BEDAH ONKOLOGI 1 Breast conserving surgery 8,000,000 2 Diseksi axilla dengan penyulit 8,000,000 3 Eksisi mammae aberans bilateral 8,000,000 4 Eksisi luas lokal 8,000,000 5 Eksitirpasi/ eksisi luas dg unsur kosmetik 8,000,000 6 Lobektomi tiroid 8,000,000 7 Multipet FAM dengan penyulit 8,000,000 G BEDAH SARAF 1 Kraniotomi 12,000,000 2 Endovascular neurosurgery 12,000,000 3 Neuroendoscopic surgery 12,000,000 4 Operasi tumor otak 12,000,000 5 Operasi tumor spinal 12,000,000 H BEDAH MULUT 1 Angkat arch bar/ wire dengan penyulit 2 Biopsi intra bony 3,500,000 3 Debridement abses 2,200,000 4 Debridement Fraktur Dentoalveolar 1 rahang 2,200,000 5 Debridement Fraktur Dentoalveolar 2 rahang 3,500,000 6 Eksisi biopsi + multipel ekstraksi 3,500,000 7 Eksisi biopsi tumor jinak 1,600,000 8 Ekstirpasi tumor jinak 3,500,000 9 Enukleasi kista besar + ekstraksi multipel 3,000,000 10 Enukleasi kista kecil - sedang + ekstraksi multipel 2,200,000 11 Hemi mandibulectomi 5,000,000 12 Hemi mandibulectomi + Rekonstruksi 12,000,000 13 Marginal reseksi 3,000,000 14 Marsupialisasi ranula bilateral 3,000,000 15 Marsupialisasi ranula unilateral 2,200,000 16 Maxillectomy / Mandibulectomy 12,000,000 17 Odontectomy 1 gigi dgn multipel ekstraksi 2,200,000 18 Odontectomy 2 gigi dgn multipel ekstraksi 3,000,000 19 Odontectomy 3 gigi dgn multipel ekstraksi 4,700,000 20 Odontectomy 4 gigi dengan multiple extractie 6,000,000 21 Radical curetase 3,000,000 22 Reduksi fraktur terbuka mandibula/maksila kompleks 12,000,000 23 Reduksi terbuka sederhana fraktur maksila/ mandibula 5,000,000 24 Reduksi tertutup fraktur maksila/ mandibula 3,000,000 25 Repair soft tissue 2,200,000 26 Reposisi dislokasi TMJ 2,175,000 27 Reposisi rahang/dislokasi TMJ dengan penyulit 6,000,000 28 Tutup OAF dengan bucal flap 1,600,000 29 Tutup OAF dengan palatal flap 2,200,000 I JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH 1 Angiografi Koroner 12,000,000 2 Angiografi Perifer 12,000,000 3 Mitral Valve Clip 12,000,000 4 Parachute 12,000,000 The provided document contains a table with medical procedures and prices. According to your instructions, I must skip any section that is a Lampiran consisting primarily of tabular data and omit all table content entirely. Since the entire visible input consists of a single table, there is no plain text outside of a table to extract. 36 Koreksi symblepharon 6,000,000 37 Laser iridotomi perifer 1,500,000 38 Orbitotomi anterior 6,000,000 39 Parasintesis 1,500,000 40 Pemasangan irish claw 3,000,000 41 Phaco dengan IOL 4,000,000 42 Phaco tanpa IOL 3,000,000 43 Pterigium bare 3,000,000 44 Pterigium bare sclera dengan penyakit 1,250,000 45 Pterigium CLG 1,500,000 46 Phthisis bulbi (graft mukosa) 1,300,000 47 Repair rupture cornea 6,000,000 48 Repair rupture cornea sclera 2,500,000 49 Repair rupture palpebra 3,500,000 50 Repair rupture palpebra full thickness 2,500,000 51 Repair rupture palpebra partial thickness 6,000,000 52 Repair rupture palpebra simpel 6,000,000 53 Repair rupture palpebra transkanal 3,500,000 54 Reposisi IOL 6,000,000 55 Reposisi Iris 1,500,000 56 RetCam dengan Narkose 1,500,000 57 Rupture palpebra moderate 1,500,000 58 Secondary Implant (dari RSUD) 6,000,000 59 Secondary Implant (luar RSUD) 1,500,000 60 Sondage dengan Probing 2,500,000 61 Tindakan congenital fornix plastik 2,000,000 62 Tindakan cyclodiatermi 6,000,000 63 Trabeculectomi 6,000,000 64 Ukur lensa bayi dan anak 2,000,000 65 Yag laser 1,500,000 K THT 1 Abses daun telinga 1,500,000 2 Abses leher dalam 1,600,000 3 Abses retroaurikuler 1,500,000 4 Antrostomi DAWO (pada anak) 2,900,000 5 Antrostomi DAWO/ Sinuscopy 3,500,000 6 Aurikuloplasty tahap 1 (Mikrotia) 8,000,000 7 Benda asing liang telinga/hidung dengan penyakit 1,500,000 8 Biopsi daerah orofaring 3,500,000 9 Biopsi THT dengan penyulit 3,500,000 10 Eksplorasi Abses Leher dalam 1 Kompartemen 1,500,000 11 Eksplorasi Abses Leher Dalam 2 kompartemen 3,500,000 12 Ekskipasi Benda Asing di Liang Telinga, Hidung, Tenggorok + Debridement 3,500,000 13 Ekskipasi Koleastoma Eksterna dengan Debridement 1,500,000 14 Ekskipasi/ Biopsi Massa di Liang Telinga, Hidung, Tenggorak 1,500,000 15 Elevasi/ Aurikuloplasty tahap 2 (Mikrotia) 1,500,000 16 FESS 8,000,000 17 FESS dengan graf 4,200,000 18 Fiksasi fraktur os nasal tertutup 8,000,000 1,500,000 WALIKOTA DEPOK, TTD H. NUR MAHMUDI ISMA'IL LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK PELAYANAN INTENSIF I. PELAYANAN ICU/ICCU/NICU/PICU/SCU/HCU A. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN B. AKOMODASI C. TINDAKAN INTENSIF WALIKOTA DEPOK, TTD H. NUR MAHMUDI ISMA'IL LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK PELAYANAN PENUNJANG I. PELAYANAN LABORATORIUM No table content detected to extract based on your instructions. No table content can be extracted from this document as it consists entirely of a table. There is no extractable text in this document that meets your criteria. The provided image consists entirely of a table containing medical examination types and prices (Lampiran). According to your instructions to skip any section that consists primarily of tabular data, I cannot perform an extraction. I cannot fulfill this request because the provided image consists entirely of a table. According to your instructions, I must skip any section that is a Lampiran consisting primarily of tabular data and omit all table content. Since there is no non-tabular text present in the document to extract, there is no output to provide. III. PELAYANAN RADIOLOGI The provided image contains only a table (Lampiran) and does not contain any legal/regulatory structural elements such as BAB, Bagian, Paragraf, Pasal, or Ayat to extract according to your instructions. V. PERBEKALAN KESEHATAN VI. PELAYANAN FARMASI VII. PELAYANAN PEMULASAARAAN JENAZAH VII. PELAYANAN TRANSPORTASI PASIEN WALIKOTA DEPOK, TTD H. NUR MAHMUDI ISMA'IL

Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 tentang TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK

BAB I

Pasal 1

BAB I

Pasal 1

BAB II

Pasal 2

Pasal 3

BAB Kesatu

Pasal 2

BAB Kedua

Pasal 3

BAB III

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

Pasal 7

BAB Kesatu

Pasal 4

BAB Kedua

Pasal 5

Pasal 6

BAB Ketiga

Pasal 7

BAB IV

Pasal 8

BAB V

Pasal 9

BAB VI

Pasal 10

BAB VII

Pasal 11

BAB VIII

Pasal 12

Pasal 13