Pengawasan dan Sanksi Administratif Bidang Lingkungan Hid…

Pasal 85

Peraturan Menteri/Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri/Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 25 Mei 2026 MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, Œ MOH JUMHUR HIDAYAT Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2026 NOMOR Ж LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP FORMAT HASIL INVENTARISASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN Profil Usaha dan/atau Kegiatan No Nama Alamat Bidang Objek Vital Besaran Nilai Investasi Persetujuan Lingkungan Persetujuan Teknis SLO Tahun Beroperasi Contoh: 1 PT A Usaha di Jl. Ir. Soekarno No. 38 Kab. Tangerang Kantor di Jl. Jenderal Sudirman No. 89 Jakarta • Kode Kualifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha Indoensia (KBLI) 13131 Industri Penyempurnaan Benang; • Kode KBLI 13132 Industri Penyempurnaan Kain; • Kode KBLI 3133 Industri Pencetakan Kain tidak 91.8 Miliar yuang bersumber dari data dan informasi kementrian yang membidanghi urusan investasi atau sumber lain yang relevan dan dapat ditanggung jawabkan Keputusan Menteri LHK Nomor SK … Tahun 2023 Tanggal 2023 • Pemenuhan baku Mutu Emisi sesuai Surat Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan SK … • Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah sesuai Surat Direktur Jenderal Memiiliki Nomor SLO … Tahun 2023 2021 (Lebih dari 2 (dua) tahun)) (tabel lanjutan...) • Kode KBLI 13911 Insutri Kain Rajutan Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan 2 PT B... Jl ... Kode KBLI 47301 Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak, Bahan Bakar Gas (BBG) dan Liquefied Petroleum Gas (LPG) di Sarana Pengisian Bahan Bakar Transportasi Darat, Laut, dan Udara Tidak 2 Miliar Sesuai Keputusan Menteri LHK Nomor SK …. Tahun 2023 Tanggal 2023. Tidak wajib Tidak wajib 2023 (kurang dari 2 (dua) tahun) 3 PT D... Jl ... Kode KBLI 10801 Industri Ransum Makanan Hewan Tidak 23.9 Miliar Sesuai Keputusan Menteri LHK Nomor SK …. Tahun 2023 Tanggal 2023 • Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah sesuai Surat Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan Memiliki Nomor SLO …. Tahun 2023 2020 (lebih dari 2 tahun No Deskri[si Proses Produksi Prakiraaan Dampak Penting Kewajiban Larangan Contoh: 1 Perajutan, pencelupan, pencetakan, dan finishing kain. Semua proses menggunakan boiler dengan bahan bakar batu bara yang digunakan sebesar 500 (lima ratus) ton per hari. Proses pewarnaan dan pencelupan menggunakan B3 dan bahan kimia berupa Na2SO4, Na2S204, H2O2, CH3COOH, HCOOH, Na2CO3, NaOH • Pencemaran air • Pencemaran udara • Melakukan pengolahan Air Limbah • Melengkapi fasilitas alat pengendali pencemaran udara Dst... • Melakukan pengenceran Air Limbah • membuang Emisi secara langsung atau pelepasan dadakan Dst... 2 Pengoperasian mesin pengisian bahan bakar…. Tidak ada Menyediakan alat pengendalian kebakaran berupa APAR Menyeragkan Limbah B3 kepada pihak lain tidak berizin... Dst... 3 Mengolah bahan baku menggunakan proses penyaringan, pengadukan, pengeringan dengan bantuan dryer berbahan bakar batu bara dengan kapasitas 50 (lima puluh) ton per hari…. Penyimpanan dan penimbunan Limbah B3 Melakukan penyimpanan Limbah B3 pada TPS berbentuk bangunan pada koordinat…. Menyeragkan Limbah B3 kepada pihak lain tidak berizin... Dst... 4 Dst... (tabel lanjutan...) No Jenis Kegiatan Dalam Satu Wilayah Kompleksitas Jenis Kegiatan Riwayar Ketaatan atau pelanggaran yang dilakukan Trend terjadinya Pelanggaran Cara Pengawasan Contoh: 1 Pengelolaan B3, pengelolaan Limbah B3, pengelolaan Air Limbah, pengelolaan Emisi, pengelolaan sampah sedang • Tahun 2022: Dikenakan Sanksi Administratif oleh Dinas Lingkungan Hidup • Kab. Tangerang sesuai SK nomor ABC/xxxx /2023tanggal 8 Juli 2022 atas pelanggaran tidak melakukan pengelolaan Limbah B3. • Sanksi Administratif belum dicabut • tidak ada aduan • Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan • Tidak melaksanakan Sanksi Administratif, • pelanggaran berulang. • Tidak menjadi perhatian masyarakat. langsung No Jenis Kegiatan Dalam Satu Wilayah Kompleksitas Jenis Kegiatan Riwayar Ketaatan atau pelanggaran yang dilakukan Trend terjadinya Pelanggaran Cara Pengawasan Contoh: dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (Proper) Tahun 2023 peringkatMerah 2 Pengelolaan Limbah B3 Rendah • Tidak pernah ada pelanggaran. • Tidak kena Sanksi Administratif. • tidak ada aduan • tidak menunjukkan adanya pelanggaran • tidak menjadi perhatian masyarakat. Langsung 3 Pengelolaan B3, pengelolaan Limbah B3, pengelolaan Air Limbah, pengelolaan Emisi, pengelolaan sampah Sedang • Tahun 2022 dan Tahun 2023: ada aduan atas dugaan penimbunan Limbah B3 • Tahun 2022: Sanksi Administratif oleh Dinas Lingkungan Hidup Nomor…. • pelanggaran berulang • menjadi perhatian masyarakat karena aduan Langsung No Jenis Kegiatan Dalam Satu Wilayah Kompleksitas Jenis Kegiatan Riwayar Ketaatan atau pelanggaran yang dilakukan Trend terjadinya Pelanggaran Cara Pengawasan Contoh: 4 Dst... MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP FORMAT RENCANA TAHUNAN PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP DAN RENCANA DETAIL PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP A. Format Rencana Pengawasan Tahunan Contoh Rencana Pengawasan Tahunan Tahun 2026 Nama Usaha dan/atau Kegiatan Kompleksitas Jenis Kegiatan Cara Pengawasan Contoh: PT A Sedang Reguler langsung PT B Rendah Reguler tidak langsung PT C Sedang Insidental langsung B. Format Rencana Detail Tahunan Contoh Rencana Detail Pengawasan Tahun 2026 No Nama Usaha dan/atau Kegiatan Badan Usaha dan/atau Kegiatan Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan Waktu Pengawasan Kompleksitas Jenis Kegiatan Cara Pengawasan Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup 1 PT A 1. Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha INDONESIA (KBLI) 13131 – Industri Penyempurnaan Benang; 2. Kode KBLI 13132 – Industri Penyempurnaan Kain; 3. Kode KBLI 13133 – Industri Pencetakan Kain; dan 4. Kode KBLI 13911 – Industri Kain Rajutan. Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten 17 – 23 Januari 2026 Sedang Reguler Langsung 1. Nama (PPLH Madya). 2. Nama (PPLH Pertama). 2 PT B Kode KBLI 47301 – Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak (BBM), Bahan Bakar Gas (BBG), dan Liquefied Petroleum Gas (LPG) di Sarana Pengisian Bahan Kabupaten Tanah Bumbu, Provinsi Kalimantan Selatan. 2 – 5 Februari 2026 Rendah Reguler Tidak Langsung 1. Nama (PPLH Madya). 2. Nama (PPLH Pertama). Bakar Transportasi Darat, Laut, dan Udara. 3 PT C Kode KBLI 10801 – Industri Ransum Makanan Hewan. Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat 8 – 15 Februari 2026 Sedang Insidental Langsung 1. Nama (PPLH Madya). 2. Nama (PPLH Muda). 3. Nama (PPLH Pertama). Dst... MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP FORMAT DOKUMEN PERSIAPAN PENGAWASAN 1. Daftar periksa persiapan pengawasan Keterangan: * Beri tanda (✓) pada daftar periksa yang telah disiapkan 2. Informasi Usaha dan/atau Kegiatan Nama Perusahaan : …. NIB : …. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : KBLI Alamat Perusahaan : …. No. Tlp/Fax : …. Penanggung jawab : …. Jabatan : …. 3. Agenda pengawasan Contoh: Hari 1 No Waktu Kegiatan Keterangan 1. 09.00 – 09.30 Tiba di lokasi. 2. 09.30 – 10.30 Pertemuan dengan pihak Perusahaan. Menjelaskan kepada pihak Perusahaan secara singkat mengenai Pengawasan Penaatan serta tujuannya. 3. 10.30 – 13.00 Evaluasi dokumen. Evaluasi dokumen perizinan yang dimiliki oleh Perusahaan terkait Lingkungan Hidup. dst. Jadwal/ agenda bersifat tentatif, dapat berubah sesuai dengan kondisi dan situasi di lapangan. Catatan tambahan: Jakarta, ………… (Pengawas Lingkungan Hidup) Telah dikoreksi oleh: Pimpinan Mengetahui, Pimpinan No Nama Daftar Periksa Keterangan* 1 Informasi Usaha dan/atau Kegiatan  2 Agenda pengawasan  3 Peralatan  4 Pemberitahuan rencana pengawasan  5 Surat perintah / surat tugas  6 Daftar periksa pengawasan  4. Peralatan Daftar peralatan yang dibutuhkan untuk pengawasan sebagai berikut: No. Peralata n Status Nama dan Paraf Penanggun g Jawab Alat Nama dan Paraf Peminjam Keteranga n Tersedia Dalam Kondisi Baik Peralatan pengawasan 1. Kamera 2. GPS 3. Drone Dst … Peralatan pengambilan sampel 1. Multi gas detector 2. XRF 3. pH meter Dst … Alat Pelindung Diri (APD) 1. Helm 2. Sarung tangan 3. Sepatu Dst … …, 20…. Pelaksana Tugas, (………….) Mengetahui Pemberi Tugas, Pimpinan, (………….) KOP INSTANSI 5. Pemberitahuan rencana pengawasan Format surat pemberitahuan pengawasan sebagai berikut: Nomor : .......................... tanggal ........, 20.... Hal : Pemberitahuan pengawasan Kepada Yth. Direktur PT … di tempat Dalam rangka pelaksanaan Pasal 22 Angka 26 UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan PERATURAN PEMERINTAH Pengganti UNDANG-UNDANG Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi UNDANG-UNDANG, dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 56 Tahun 2002 tentang Pedoman Umum Pengawasan Lingkungan Hidup Bagi Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup, bersama ini kami sampaikan bahwa tim dari … (*diisikan dengan nama instansi lingkungan hidup) akan melakukan ... (*diisikan dengan cara pengawasan yang dilakukan: a) pengawasan reguler langsung, b) pengawasan insidental, c) pengawasan lapis kedua) di ..... (*diisi nama Usaha dan/atau Kegiatan yang akan diawasi) terhadap ketentuan yang tercantum dalam Persetujuan Lingkungan dan peraturan perundang- undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup pada tanggal … bulan … 20… Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih. Direktur/Kepala, Nama Pimpinan NIP. ……………. Tembusan : Contoh: 1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi …; 2. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab/ Kota … 6. Surat Perintah / Surat Tugas Format Surat Perintah / Surat Tugas SURAT TUGAS/ SURAT PERINTAH Nomor : … DIREKTUR …/ KEPALA INSTANSI … Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 497 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, terhadap penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dilaksanakan … (*diisi dengan cara pengawasan yang dilakukan: a) pengawasan reguler langsung, b) pengawasan insidental, c) pengawasan lapis kedua, atas ketentuan Persetujuan Lingkungan dan peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. bahwa dalam rangka melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu diterbitkan Surat Tugas/ Surat Perintah … (*diisi dengan jabatan struktural yang akan menandatangani surat tugas. Misal: Direktur/Kepala Instansi); Dasar : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan PERATURAN PEMERINTAH Pengganti UNDANG-UNDANG Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi UNDANG-UNDANG; 2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; 3. Peraturan … tentang Organisasi dan Tata Kerja …; 4. Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor DIPA : …; 5. dan seterusnya … (*disesuaikan dengan peraturan yang berlaku); MEMBERI TUGAS / MEMBERI PERINTAH Kepada : 1 Nama : … NIP : … Pangkat/ Gol. : … Jabatan : … 2 Nama : … KOP INSTANSI NIP : … Pangkat/ Gol. : … Jabatan : … Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas dalam rangka … (diisi dengan cara pengawasan yang dilakukan) pengawasan reguler langsung, b) pengawasan insidental, c) pengawasan lapis kedua terhadap PT terhadap PT … atas ketentuan yang telah ditetapkan dalam Persetujuan Lingkungan dan peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan hidup dan kehutanan; 2. Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah melaksanakan tugas, membuat laporan hasil pengawasan dimaksud. Waktu : Selama … (…) hari, tanggal … Tujuan : Kota/ Kab …, Provinsi … Anggaran : Dibebankan pada … Jakarta, 20.. Direktur/ Kepala, Nama Pimpinan NIP. … Tembusan: Contoh: 1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi …; 2. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab/ Kota … 7. Daftar periksa pengawasan a. Formulir 6A. Daftar periksa Persetujuan Lingkungan NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan Nama Perusahaan Bidang Industri: …………… PT ………. Lokasi: ……………. II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundang-undangan NO KETENTUAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah Usaha dan/atau Kegiatan memiliki Persetujuan Lingkungan? ❑ ❑ ……. 2. a. Apakah penyusun Amdal (untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib Amdal) memiliki sertifikat kompetensi? ❑ ❑ ……. b. Jika tidak memiliki sertifikat kompetensi penyusunan Amdal, berapa biaya penyusunan Amdal? - - ……. 3. Apakah dilakukan pelaporan pelaksanaan persyaratan dan kewajiban Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah terkait Persetujuan Lingkungan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali? ❑ ❑ ……. 4. Evaluasi terhadap rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam dokumen lingkungan hidup (Amdal/UKL-UPL*) Rencana Kegiatan Kondisi Eksisting Keterangan ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. Dst 5. Apakah ada kegiatan yang telah berjalan sebelum 2 Februari 2021 namun belum memiliki dokumen lingkungan? ❑ ❑ ……. 6. Apakah ada kegiatan yang telah berjalan setelah tanggal 2 Februari 2021 namun belum memiliki dokumen lingkungan? ❑ ❑ ……. 7. Berdasarkan evaluasi terhadap rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam dokumen Lingkungan Hidup, apakah memenuhi kriteria berikut sehingga Persetujuan ❑ ❑ ……. Logo instansi Lingkungan wajib dilakukan perubahan? a. Perubahan spesifikasi teknik, alat produksi, bahan baku, bahan penolong, dan/atau sarana Usaha dan/atau Kegiatan yang berpengaruh terhadap Lingkungan Hidup; ❑ ❑ ……. b. penambahan kapasitas produksi; ❑ ❑ ……. c. perluasan lahan Usaha dan/atau Kegiatan; ❑ ❑ ……. d. perubahan waktu atau durasi operasi Usaha dan/atau Kegiatan; ❑ ❑ ……. e. terjadinya perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan untuk peningkatan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; ❑ ❑ ……. f. terjadi perubahan Lingkungan Hidup yang sangat mendasar akibat peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum dan pada waktu Usaha dan/atau Kegiatan yang bersangkutan dilaksanakan; dan/atau ❑ ❑ ……. g. tidak dilaksanakannya rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup atau persetujuan Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup. ❑ ❑ ……. 8. Berdasarkan evaluasi terhadap rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam dokumen Lingkungan Hidup, apakah memenuhi kriteria berikut sehingga Persetujuan Lingkungan wajib dilakukan perubahan tanpa menyusun dokumen Lingkungan Hidup baru? ❑ ❑ ……. a. perubahan identitas penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan; ❑ ❑ ……. b. perubahan wilayah administrasi pemerintahan; ❑ ❑ ……. c. SLO Usaha dan/atau Kegiatan yang lebih ketat dari Persetujuan Lingkungan yang dimiliki; ❑ ❑ ……. d. penciutan/ pengurangan dan/atau luas areal Usaha dan/atau Kegiatan; dan/atau ❑ ❑ ……. e. terdapat perubahan dampak dan/atau risiko Lingkungan Hidup berdasarkan kajian analisis risiko Lingkungan Hidup dan/atau audit Lingkungan Hidup yang diwajibkan. ❑ ❑ ……. 9. Evaluasi pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup No Dampak Penting Pengelolaan Pemantauan Temuan Lapangan Pengelolaan Pemantauan a. ……. ……. ……. ……. ……. b. ……. ……. ……. ……. ……. c. ……. ……. ……. ……. ……. d. ……. ……. ……. ……. ……. e. ……. ……. ……. ……. ……. f. ……. ……. ……. ……. ……. Keterangan: *UKL -UPL = Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup. DELH = Dokumen evaluasi Lingkungan Hidup. DPLH = Dokumen pengelolaan Lingkungan Hidup. b. Formulir 6B. Daftar periksa perlindungan dan pengelolaan mutu air NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN MUTU AIR I. Deskripsi Kegiatan 1. Sumber Air Limbah : 1) ….................................... ... 2) ….................................... ... 2. Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah dan SLO Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah: No Nomor Keputusan/ Surat Perihal/ tentang Tanggal Keterangan 1. …. Persetujuan Teknis … …. …. 2. …. Surat Kelayakan Operasi … …. …. Dst… 3. Kapasitas pengolahan Air Limbah: ……………………… m3/hari : II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundang-undangan 1. Pembuangan Air Limbah Ke Badan Air Permukaan a. Air Limbah Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… Debit : ………………… ………………… Beban pencemar : ………………… ………………… b. Penaatan Air Limbah (outlet) Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama titik : ………………… ………………… Lokasi : ………………… ………………… Koordinat : ………………… ………………… Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… c. Pembuangan Air Limbah (outfall): Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama titik : ……………… ……………… Lokasi : ……………… ……………… Koordinat : ……………… ……………… Parameter dan konsentrasi : ……………… ……………… d. Pemantauan mutu air pada badan air permukaan: Logo instansi Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………………… ……………… Lokasi : ………………… ……………… Koordinat : ………………… ……………… Parameter dan konsentrasi : ………………… ……………… e. Keadaan darurat 1) Apakah pernah terjadi keadaan darurat? ❑ Ya ❑ Tidak 2) Jika pernah terjadi keadaan darurat, apakah telah menyampaikan laporan secara lisan dan tertulis? ❑ Ya ❑ Tidak 3) Apakah pernah terjadi pencemaran air? ❑ Ya ❑ Tidak 4) Jika pernah terjadi pencemaran air, apakah melakukan penanggulangan pencemaran air dan pemulihan mutu air? ❑ Ya ❑ Tidak 2. Pembuangan Air Limbah ke Formasi Tertentu a. Sumur injeksi Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama sumur : ………………… ……………… Lokasi : ………………… ……………… Zona target : ………………… ……………… b. Air Limbah Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………………… ……………… Debit : ………………… ……………… Volume : ………………… ……………… Tekanan : ………………… ……………… c. Air tanah Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Titik pantau : ………………… ……………… Koordinat : ………………… ……………… Parameter dan konsentrasi : ………………… ……………… d. Kewajiban: □ Memasang alat ukur debit injeksi di kepala sumur; □ Memasang alat ukur tekanan injeksi dan pipa selubung di kepala sumur; □ Alat ukur debit injeksi berfungsi baik; □ Alat ukur tekanan injeksi dan Malat ukur tekanan pipa selubung berfungsi baik; □ Melakukan pemantauan dan pencatatan pada titik penaatan di kepala sumur injeksi dengan frekuensi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) minggu; □ Melakukan pemantauan dan pencatatan tekanan pipa selubung pada titik penaatan di kepala sumur injeksi dengan frekuensi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan pada lokasi titik penaatan di kepala sumur injeksi; □ Jika hasil pemantauan tekanan selubung melebihi 100 psi selama 2 (dua) bulan berturut-turut, perusahaan melaporkan kepada Menteri/Kepala, menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang energi dan sumber daya mineral, gubernur dan bupati/wali kota, serta melakukan tindakan untuk menyelesaikan permasalan yang terjadi; □ Melakukan pemantauan dan pencatatan debit injeksi harian pada lokasi titik penaatan di kepala sumur; □ Melakukan pemantauan dan pencatatan volume kumulatif Air Limbah yang diinjeksi pada lokasi titik penaatan dari masing-masing sumur paling sedikit 1 (satu) kali dalam 2 (dua) minggu; □ Membuat dan melaporkan evaluasi tekanan injeksi dan kumulatif fluida injeksi dengan menggunakan metode hall plot; □ Melakukan pemantauan dan pencatatan tinggi muka air tanah; □ Melakukan pemantauan dan pencatatan mutu air tanah dengan berdasarkan parameter sesuai dengan karakteristik limbah pencemar dan juga parameter trace (jejak), serta isotop stabil yang ditetapkan dengan frekuensi paling sedikit setiap 6 (enam) bulan sekali pada lokasi sumur pantau air tanah; □ Melakukan analisa kualitas Air Limbah dengan frekuensi 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun oleh laboratorium terakreditasi dengan parameter sesuai karakteristik limbah pencemar dan juga parameter trace (jejak), isotop stabil; □ Menyusun dan melaksanakan prosedur operasional standar penutupan sumur jika sumur injeksi tidak digunakan lagi; □ Menyusun dan melaksanakan prosedur operasional standar perubahan penggunaan sumur untuk kegiatan lain (misalnya untuk pressure maintenance); □ Mencegah terjadinya pencemaran air tanah yang disebabkan oleh fasilitas sumur injeksi yang telah ditutup; □ Membersihkan ceceran minyak atau limbah lain yang timbul akibat proses penutupan sumur; □ Melaporkan seluruh pelaksanaan kewajiban kepada Menteri/Kepala, menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang energi dan sumber daya mineral, gubernur dan bupati/wali kota. e. Larangan: □ Melakukan injeksi Air Limbah pada tekanan injeksi yang menyebabkan terjadinya perpindahan cairan Air Limbah atau cairan formasi ke sumber air minum bawah tanah; □ Melakukan injeksi Air Limbah di antara ujung pipa selubung yang melindungi sumber air tanah dan lubang sumur; □ Melampaui batasan debit, tekanan injeksi, dan total volume kumulatif zona target injeksi; □ Melakukan dual function sebagai sumur injeksi Air Limbah sekaligus sebagai sumur produksi terhadap sumur injeksi. 3. Pemanfaatan Air Limbah ke Formasi Tertentu a. Air Limbah Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… Debit : ………………… ………………… Volume : ………………… ………………… b. Air tanah Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… … Tinggi muka air tanah : ………………… ………………… … c. Mekanisme pemanfaatan Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Desain pompa injeksi : ……………… ………………… … Desain sumur injeksi : ……………… ………………… … Kapasitas pond : ……………… ………………… … d. Titik penaatan Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………………… ………………… … Lokasi : ………………… ………………… … Koordinat : ………………… ………………… … Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… … e. Titik pemanfaatan Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………………… ………………… … Lokasi : ………………… ………………… … Koordinat : ………………… ………………… … Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… … f. Titik pemantauan sumur pantau Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………………… ………………… … Lokasi : ………………… ………………… … Koordinat : ………………… ………………… … Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… … 4. Pemanfaatan Air Limbah untuk Aplikasi ke Tanah a. Air Limbah Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : …………………… ………………… Debit : …………………… ………………… Volume : …………………… ………………… b. Air tanah Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… Tinggi muka air tanah : ………………… ………………… Dosis pengaliran : ………………… ………………… Rotasi pengaliran : ………………… ………………… Frekuensi pengaliran : ………………… ………………… c. Mekanisme pemanfaatan Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Desain pompa injeksi : ……………… ………………… Desain sumur injeksi : ……………… ………………… Kapasitas pond : ……………… ………………… d. Pemantauan titik penaatan Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………………… ………………… Lokasi : ………………… ………………… Koordinat : ………………… ………………… Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… e. Pemantauan pemanfaatan Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………………… ………………… Lokasi : ………………… ………………… Koordinat : ………………… ………………… Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… f. Pemantauan sumur pantau Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………………… ………………… Lokasi : ………………… ………………… Koordinat : ………………… ………………… Parameter dan konsentrasi : ………………… ………………… g. Kewajiban □ Dilakukan pada lahan selain lahan gambut; □ Dilakukan pada lahan dengan permeabilitas lebih besar 15 cm/jam (lima belas sentimeter per jam); □ Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas kurang dari 1,5 cm/jam (satu koma lima sentimeter per jam); □ Melakukan pemantauan Air Limbah yang dimanfaatkan ke tanah setiap 1 (satu) bulan sekali; □ Melakukan pemantauan Air Limbah yang dimanfaatkan ke tanah setiap 1 (satu) bulan sekali; □ Melakukan pemantauan pada sumur pantau setiap 6 (enam) bulan sekali; □ Melakukan pemantauan kualitas tanah setiap 1 (satu) tahun sekali. f. Larangan □ Tidak mengelola air larian (run off) sehingga masuk ke badan air permukaan; □ Dilaksanakan pada lahan dengan kedalaman air tanah kurang dari 2 (dua) meter. 5. Pembuangan Air Limbah ke Laut a. Air Limbah Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : …………………… ….. …………………… Debit : …………………… ….. …………………… Volume : …………………… ….. …………………… b. Pemantauan titik penaatan (outlet) Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama : …………………… …………………… Koordinat : …………………… …………………… Frekuensi pengaliran : …………………… …………………… Parameter dan konsentrasi : …………………… …………………… c. Pemantauan titik pembuangan Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama : …………………… …………………… Koordinat : …………………… …………………… Parameter dan konsentrasi : …………………… …………………… d. Pemantauan air laut Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : …………………… …. …………………… Lokasi : …………………… …. …………………… Koordinat : …………………… …. …………………… Frekuensi pemantauan : …………………… …. …………………… Parameter dan konsentrasi : …………………… …. …………………… e. Pemantauan kualitas air limbah pada titik inlet Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : …………………… … …………………… Lokasi : …………………… … …………………… Koordinat : …………………… … …………………… Frekuensi pemantauan : …………………… … …………………… Parameter dan konsentrasi : …………………… … …………………… f. Kewajiban □ Melakukan perhitungan efisiensi pengolahan Air Limbah; □ Melaksanakan pemantauan di titik inlet setiap 6 (enam) bulan sekali; □ Memiliki sistem tanggap darurat pencemaran laut. 6. Pemantauan Kualitas Air Limbah Secara Terus Menerus dan Dalam Jaringan (SPARING) a. Apakah masuk kriteria Usaha dan/atau Kegiatan wajib SPARING? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… b. Jika wajib SPARING, apakah SPARING telah terintegrasi? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… 7. Pemantauan Debit dan pH Air Limbah Tanggal Parameter Harian Melebihi Persetujuan Teknis Debit Air Limbah pH Air Limbah ………………… … …………………… … …………………… … ………………… … …………………… … …………………… … 8. Standar Kompetensi Sumber Daya Manusia a. Apakah memiliki penanggung jawab pengendalian pencemaran air yang bersertifikat? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… b. Apakah memiliki penanggung jawab operasional pengolahan Air Limbah yang bersertifikat? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… III. Ketentuan Pengendalian Pencemaran Air sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melengkapi titik penataan dengan nama dan titik koordinat? ❑ ❑ …………… 2. Apakah melengkapi titik pembuangan Air Limbah (outfall) dengan nama dan titik koordinat? ❑ ❑ …………… 3. Apakah melengkapi titik pemantauan pada air permukaan/air tanah/tanah dengan nama dan titik koordinat? ❑ ❑ …………… 4. Apakah menggunakan metode pemantauan sesuai standar yang ditetapkan untuk pemantauan Air Limbah secara manual? ❑ ❑ …………… 5. Apakah memiliki penanggung jawab pengendalian pencemaran air yang memiliki sertifikat kompetensi? ❑ ❑ …………… 6. Apakah memiliki operator instalasi pengolahan Air Limbah yang memiliki sertifikat kompetensi? ❑ ❑ …………… 7. Apakah memiliki dan melakukan sistem manajemen lingkungan? ❑ ❑ …………… 8. Apakah melaporkan kewajiban pengendalian pencemaran air? ❑ ❑ …………… 9. Apakah proses pengolahan Air Limbah berikut sesuai dengan Persetujuan Teknis? ❑ ❑ …………… a. Teknologi pengolahan Air Limbah; ❑ ❑ …………… b. kriteria desain pengolahan air limbah; ❑ ❑ …………… c. kapasitas masing- masing unit; dan ❑ ❑ …………… d. proses pengolahan Air Limbah. ❑ ❑ …………… 10. Apakah parameter yang dipantau sesuai dengan Persetujuan Teknis? ❑ ❑ …………… 11. Apakah frekuensi pemantauan sesuai dengan Persetujuan Teknis? ❑ ❑ …………… 12. Apakah memiliki Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang diwajibkan menyusun Persetujuan Teknis? ❑ ❑ …………… 13. Apakah membuang Air Limbah pada titik pembuangan Air Limbah (outfall) yang ditetapkan? ❑ ❑ …………… 14. Apakah melakukan pemantauan Mutu Air Limbah pada titik penaatan yang ditetapkan? ❑ ❑ …………… 15. Apakah memiliki titik penaatan? ❑ ❑ …………… 16. Apakah melakukan pemantauan pada air permukaan/air tanah/tanah? ❑ ❑ …………… 17. Apakah memiliki sistem tanggap darurat pencemaran air? ❑ ❑ …………… 18. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis sesuai berita acara verifikasi? ❑ ❑ …………… 19. Apakah menggunakan laboratorium teregistrasi dalam pemantauan Air Limbah secara manual? ❑ ❑ …………… 20. Apakah memasang alat pemantauan Air Limbah secara otomatis bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang diwajibkan? ❑ ❑ …………… 21. Apakah pengolahan Air Limbah bocor dan/atau overflow? ❑ ❑ …………… 22. Apakah memisahkan saluran Air Limbah dengan saluran limpasan air hujan? ❑ ❑ …………… 23. Apakah memiliki alat ukur debit Air Limbah? ❑ ❑ …………… 24. Apakah melakukan pengenceran Air Limbah dalam upaya penaatan batas kadar yang dipersyaratkan? ❑ ❑ …………… 25. Apakah memenuhi Baku Mutu Air Limbah? ❑ ❑ …………… 26. Apakah melakukan pengolahan Air Limbah? ❑ ❑ …………… 27. Apakah pengolahan dan saluran Air Limbah kedap air? ❑ ❑ …………… 28. Apakah membuang Air Limbah secara sekaligus dalam 1 (satu) saat atau pelepasan dadakan? ❑ ❑ …………… 29. Apakah membuang Air Limbah di luar titik penaatan? ❑ ❑ …………… 30. Apakah melakukan aplikasi Air Limbah di luar area yang ditetapkan dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ …………… 31. Apakah menyampaikan data palsu? ❑ ❑ …………… 32. Apakah memenuhi dosis, frekuensi, dan rotasi yang dipersyaratkan dalam Persetujuan Teknis pemanfaatan Air Limbah ke tanah? ❑ ❑ …………… IV. Ketentuan Pengendalian Pencemaran Laut sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 No. Ketentuan Ya Tida k Keterangan 1. Apakah terdapat titik penataan dengan nama dan titik koordinat? ❑ ❑ …………… 2. Apakah penanggung jawab pengendalian pencemaran air memiliki sertifikat kompetensi? ❑ ❑ …………… 3. Apakah operator instalasi pengolahan Air Limbah memiliki sertifikat kompetensi? ❑ ❑ …………… 4. Apakah melaporkan pelaksanaan persetujuan teknis ke dalam sistem informasi pelaporan secara elektronik? ❑ ❑ …………… 5. Apakah menghitung beban pencemaran Air Limbah yang dibuang? ❑ ❑ …………… 6. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis akibat terjadi perubahan administratif terhadap aturan dalam persetujuan teknis yang dimiliki? ❑ ❑ …………… 7. Apakah titik pembuangan Air Limbah (outfall) sesuai? ❑ ❑ …………… 8. Apakah titik pemantauan kualitas Air Laut sesuai? ❑ ❑ …………… 9. Apakah desain Pengolahan Air Limbah sesuai dengan Persetujuan Teknis? ❑ ❑ …………… 10. Apakah melakukan pemantauan kualitas Air Laut? ❑ ❑ …………… 11. Apakah frekuensi pemantauan sesuai? ❑ ❑ …………… 12. Apakah parameter pemantauan Air Limbah sesuai dengan yang ditetapkan? ❑ ❑ …………… 13. Apakah pemantauan Air Limbah dilakukan oleh laboratorium lingkungan teregistrasi? ❑ ❑ …………… 14. Apakah pemantauan Air Limbah secara otomatis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan? ❑ ❑ …………… 15. Apakah melaporkan seluruh kewajiban pengendalian pencemaran Air Laut? ❑ ❑ …………… 16. Apakah menyusun dan melakukan sistem manajemen lingkungan? ❑ ❑ …………… 17. Apakah memiliki sistem tanggap darurat Pencemaran Air? ❑ ❑ …………… 18. Apakah melaporkan hasil pemantauan? ❑ ❑ …………… 19. Apakah melakukan pengolahan Air Limbah sebelum dibuang? ❑ ❑ …………… 20. Apakah saluran Air Limbah dipisahkan dengan saluran limpasan air hujan? ❑ ❑ …………… 21. Apakah saluran Air Limbah kedap air? ❑ ❑ …………… 22. Apakah memiliki alat ukur debit dan/atau alat ukur yang setara? ❑ ❑ …………… 23. Apakah melakukan pembuangan Air Limbah secara sekaligus dalam 1 (satu) kali pembuangan? ❑ ❑ …………… 24. Apakah mengencerkan Air Limbah dalam upaya penaatan batas kadar yang dipersyaratkan? ❑ ❑ …………… 25. Apakah membuang Air Limbah di luar titik penaatan? ❑ ❑ …………… 26. Apakah melakukan pemantauan Air Limbah dan debit? ❑ ❑ …………… 27. Apakah menyampaikan data palsu terkait pemenuhan kewajiban dalam persetujuan teknis? ❑ ❑ …………… Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran *tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa c. Formulir 6C. Daftar periksa perlindungan dan pengelolaan mutu udara NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN MUTU UDARA I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan 1. Identifikasi sumber Emisi No Sumber Emisi Jenis proses* Kapasitas Sumber energi Waktu operasi (jam/tahun) Keterangan … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … *jenis proses: gasifikasi, insinerasi, pirolisis, non pembakaran, dll 2. Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku mutu emisi dan SLO No Nomor Keputusan/ Surat Perihal/ tentang Tanggal Keterangan 1. … Persetujuan Teknis … … … 2. … Surat Kelayakan Operasi … … … Dst… II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundangan 1. Pemenuhan Persyaratan Teknis Cerobong Sumber Emisi Perusahaan Sumber Emisi/ Kode Jumlah/ posisi lubang sampling Ketentuan teknis Alat pengendali Emisi Keterangan Fla- nge Tang- ga besi Lantai kerja Pagar penga- man …… …… ❑ ❑ ❑ ❑ ………… ………… …… …… ❑ ❑ ❑ ❑ ………… ………… …… …… ❑ ❑ ❑ ❑ ………… ………… 2. Pemantauan Emisi Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ……………………… .. …………………. Koordinat : ……………………… .. …………………. Parameter dan konsentrasi : ……………………… .. …………………. Laju alir : ……………………… .. …………………. Beban pencemar : ……………………… .. …………………. Frekuensi pemantauan : ……………………… .. …………………. Logo instansi 3. Pemantauan Kualitas Udara Ambien Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Lokasi : ……………………… .. …………………. Koordinat : ……………………… .. …………………. Parameter dan konsentrasi : ……………………… .. …………………. Frekuensi pemantauan : ……………………… .. …………………. 4. Penanganan Debu Fasilitas Pengendali Pencemaran Udara ❑ Ditempatkan di ruang fasilitas sumber emisi. ❑ Disimpan ke Tempat Penyimpanan Limbah B3 ❑ Lainnya ….................................................. 5. Pemantauan Emisi Secara Terus Menerus/ Continuous Emission Monitoring System (CEMS) a. Apakah masuk kriteria Usaha dan/atau Kegiatan wajib CEMS? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………………… b. Jika wajib CEMS, apakah CEMS telah terintegrasi ke dalam Sistem Informasi Pemantauan Emisi Secara Terus Menerus (SISPEK)? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………………… c. Evaluasi hasil CEMS Tanggal Parameter melebihi Persetujuan Teknis Paramete r Konsentras i Satuan ………………… … … … ………………… … … … 6. Pengukuran Tingkat Gangguan a. Tingkat Kebauan Apakah melakukan pengukuran tingkat kebauan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………………… Lokasi Pengukuran Baku Mutu Hasil Pengukuran ………………… ……………… … ………………… ………………… ……………… … ………………… ………………… ……………… … ………………… b. Tingkat Kebisingan Apakah melakukan pengukuran tingkat kebisingan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………………… Lokasi Pengukuran Baku Mutu Hasil Pengukuran ………………… ……………… … ………………… ………………… ……………… … ………………… ………………… ……………… … ………………… 7. Apakah memiliki sarana dan prosedur penanggulangan tanggap darurat pengendalian pencemaran udara? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………………… 8. Apakah pengujian kualitas udara emisi menggunakan laboratorium terakreditasi? ❑ Ya, dengan menggunakan Laboratorium _____________ yang telah terakreditasi KAN dengan nomor _________ ❑ Tidak III. Ketentuan Pengendalian Pencemaran Udara sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan inventarisasi, identifikasi, penamaan, titik koordinat, dan pengkodean seluruh sumber Emisi? ❑ ❑ ………………… ….. 2. Apakah menyusun rencana pemantauan mutu Emisi? ❑ ❑ ………………… ….. 3. Apakah memiliki kebijakan pengendalian Pencemaran Udara? ❑ ❑ ………………… ….. 4. Apakah melakukan evaluasi hasil pemantauan Emisi? ❑ ❑ ………………… ….. 5. Apakah peralatan pengendali Emisi sesuai dengan spesifikasi teknis? ❑ ❑ ………………… ….. 6. Apakah memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan Mutu Udara? ❑ ❑ ………………… ….. 7. Apakah menyusun rencana penggunaan sumber daya untuk mendorong efisiensi energi? ❑ ❑ ………………… ….. 8. Apakah melakukan pendokumentasian terhadap hasil pemantauan udara ambien dan emisi? ❑ ❑ ………………… ….. 9. Apakah melakukan pelaporan terhadap hasil pemantauan pengendalian Pencemaran Udara melalui Sistem Informasi Pelaporan Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………………… ….. 10. Apakah menyampaikan laporan pelaksanaan penanggulangan Pencemaran Udara kepada Menteri/Kepala, gubernur, dan bupati/wali kota terhadap penghentian Pencemaran Udara oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ ❑ ………………… ….. 11. Apakah melakukan perhitungan Beban Emisi? ❑ ❑ ………………… ….. 12. Apakah menaati Baku mutu emisi bagi produk dari penggunaan alat transportasi darat berbasis nonjalan dan/atau penggunaan alat berat? ❑ ❑ ………………… ….. 13. Apakah melakukan pengambilan sampel ambien sesuai dengan titik lokasi pemantauan? ❑ ❑ ………………… ….. 14. Apakah melakukan perbaikan teknis sesuai dengan perencanaan pengelolaan Emisi yang telah disusun? ❑ ❑ ………………… ….. 15. Apakah melakukan pengambilan sampel Emisi sesuai dengan persyaratan teknis seperti lokasi titik pengambilan Emisi, lubang sampel, tangga, pagar pengaman, dan platform? ❑ ❑ ………………… ….. 16. Apakah memiliki alat pengendali emisi untuk mengontrol parameter emisi sesuai dengan peraturan? ❑ ❑ ………………… ….. 17. Apakah menaati ketentuan Baku mutu emisi yang ditetapkan? ❑ ❑ ………………… ….. 18. Apakah melakukan pemantauan udara ambien dan emisi secara berkala? ❑ ❑ ………………… ….. 19. Apakah memiliki sistem tanggap darurat pencemaran Udara? ❑ ❑ ………………… ….. 20. Apakah memiliki perencanaan terhadap pengadaan, pengoperasian, pemeliharaan, perbaikan sarana dan prasarana pemantauan Emisi terhadap sumber Emisi yang memiliki kendala pemenuhan kewajiban baku mutu? ❑ ❑ ………………… ….. 21. Apakah melakukan pengukuran Emisi dengan manual oleh laboratorium yang teregistrasi Menteri/Kepala? ❑ ❑ ………………… ….. 22. Apakah melakukan pengukuran Emisi dengan cara otomatis, terus- menerus dan dalam ❑ ❑ ………………… ….. jaringan dengan memasang alat pengukur kuantitas kadar dan laju alir Emisi yang terkalibrasi? 23. Apakah mengintegrasikan pemantauan secara otomatis dan terus- menerus ke dalam Sistem Informasi Lingkungan Hidup oleh setiap penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib memasang alat pemantauan secara otomatis dan terus- menerus? ❑ ❑ ………………… ….. 24. Apakah memenuhi ketentuan teknis yang ada dalam Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan? ❑ ❑ ………………… ….. 25. Apakah membuang Emisi secara langsung atau pelepasan dadakan? ❑ ❑ ………………… ….. 26. Apakah menambahkan udara ke cerobong setelah alat pengendali, di luar dari proses operasi kegiatan? ❑ ❑ ………………… ….. 27. Apakah penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang mengeluarkan gangguan tidak melakukan uji gangguan? ❑ ❑ ………………… ….. 28. Apakah penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melepas Emisi sesuai dengan kuota Emisi yang dimilikinya? ❑ ❑ ………………… ….. 29. Apakah melakukan pembuangan Emisi non- fugitive melalui cerobong? ❑ ❑ ………………… ….. 30. Apakah setiap Usaha dan/atau Kegiatan melakukan internalisasi biaya pengendalian Pencemaran Udara? ❑ ❑ ………………… ….. 31. Apakah Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melakukan Pencemaran Udara melaksanakan penanggulangan Pencemaran Udara? ❑ ❑ ………………… ….. 32. Apakah Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melakukan Pencemaran Udara melakukan pemulihan sesuai dengan sumber Emisi yang dihasilkan? ❑ ❑ ………………… ….. Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran *tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa d. Formulir 6D. Daftar periksa pengelolaan B3 NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGELOLAAN B3 I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan 1. Lingkup kegiatan □ menghasilkan □ mengedarkan □ menggunakan □ mengangkut □ menyimpan □ membuang 2. Lokasi penyimpanan koordinat : ………………………………………………. 3. Identifikasi B3 : Jenis B3 Klasifikasi* Karakteristik Kelengkapan MSDS Jumlah penggunaan/ dihasilkan Ket** ❑ ada ❑ tidak *dapat dipergunakan, dilarang dipergunakan atau terbatas dipergunakan **digunakan sebagai bahan baku/bahan penolong, atau dihasilkan (produsen) II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan Peraturan Perundangan No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan Penghasil atau pengimpor 1. Apakah B3 yang dihasilkan dan/atau diimpor untuk pertama kali diregistrasi? ❑ ❑ …………………………. 2. Apakah kegiatan impor B3 yang terbatas digunakan telah mendapatkan notifikasi oleh otorita negara pengekspor kepada instansi yang bertanggung jawab? ❑ ❑ …………………………. 3. Bagi penghasil yang memproduksi B3, apakah telah membuat Lembar Data Keselamatan Bahan (Material Safety Data Sheet) ❑ ❑ …………………………. Pengekspor B3 yang terbatas digunakan 4. Apakah telah menyampaikan notifikasi ke otorita negara tujuan ekspor, otorita negara transit dan instansi yang bertanggung jawab? ❑ ❑ …………………………. Pengangkutan B3 5. Apakah menggunakan sarana pengangkutan yang laik operasi? ❑ ❑ …………………………. 6. Apakah pelaksanaannya sesuai dengan tata cara ❑ ❑ …………………………. Logo instansi pengangkutan bahan berbahaya? Pengemasan B3 7. Apakah pengemasan sesuai dengan klasifikasi? ❑ ❑ …………………………. 8. Apakah setiap kemasan B3 diberikan simbol dan label dan dilengkapi Lembar Data Keselamatan Bahan (Material Safety Data Sheet)? ❑ ❑ …………………………. 9. Dalam hal kemasan mengalami kerusakan, apakah telah dilakukan penanggulangan? ❑ ❑ …………………………. 10. Dalam hal simbol dan label mengalami kerusakan, apakah telah dilakukan pemberian simbol dan label yang baru? ❑ ❑ …………………………. Tempat Penyimpanan B3 11. Apakah tempat penyimpanan B3 telah diberikan simbol dan label? ❑ ❑ …………………………. 12. Apakah tempat penyimpanan B3 memenuhi persyaratan lokasi dan kontruksi bangunan? ❑ ❑ …………………………. 13. Apakah tempat penyimpanan B3 telah dilengkapi dengan sistem tanggap darurat dan prosedur penanganan B3? ❑ ❑ …………………………. B3 yang kedaluwarsa dan/atau tidak memenuhi spesifikasi dan/atau bekas kemasan 14. Apakah menghasilkan B3 yang kadaluarsa dan/atau tidak memenuhi spesifikasi dan/atau bekas kemasan? ❑ ❑ …………………………. 15. Apakah B3 yang kedaluwarsa dan/atau tidak memenuhi spesifikasi dan/atau bekas kemasan telah dikelola sesuai ketentuan pengelolaan limbah B3? ❑ ❑ …………………………. Penanggulangan Kecelakaan dan Keadaan Darurat 16. Apakah perusahaan melakukan tindakan penanggulangan kecelakaan dan/atau keadaan darurat akibat B3? ❑ ❑ …………………………. 17. Dalam hal terjadi kecelakaan dan/atau keadaan darurat, apakah mengambil langkah- langkah berikut? ❑ ❑ …………………………. a. mengamankan (mengisolasi) tempat terjadinya kecelakaan ❑ ❑ …………………………. b. menanggulangi kecelakaan sesuai dengan prosedur tetap penanggulangan kecelakaan ❑ ❑ …………………………. c. melaporkan kecelakaan dan/atau keadaan darurat kepada aparat pemerintah kabupaten/kota setempat; dan ❑ ❑ …………………………. d. memberikan informasi, bantuan, dan melakukan evakuasi terhadap masyarakat di sekitar lokasi kejadian ❑ ❑ …………………………. 18. Apakah menyusun program kedaruratan pengelolaan B3? ❑ ❑ …………………………. 19. Apakah telah menyediakan fasilitas kedaruratan berupa ruang meliputi pusat pengaduan, layanan informasi, tempat layanan kesehatan, jalur evakuasi dan tempat evakuasi? ❑ ❑ …………………………. 20. Apakah fasilitas kedaruratan berupa ruang memenuhi kriteria dapat diakses dengan mudah dan sesuai kapasitas kebutuhan? ❑ ❑ …………………………. 21. Apakah telah menyediakan fasilitas berupa ruang dan peralatan termasuk peringatan dini dan alarm? ❑ ❑ …………………………. 22. Apakah melakukan pelatihan dan geladi kedaruratan paling sedikit 1 (satu) dalam 1 (satu) tahun? ❑ ❑ …………………………. Pelaporan 23. Apakah menyampaikan laporan tertulis tentang pengelolaan B3 secara berkala sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan kepada instansi yang bertanggung jawab dan instansi yang berwenang di bidang tugas masing-masing dengan tembusan kepada gubernur/bupati/wali kota? ❑ ❑ …………………………. Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran *tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa e. Formulir 6E. Daftar periksa pengelolaan Limbah B3 NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH B3 I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan 1. Jenis kegiatan pengelolaan yang dilakukan: □ penyimpanan □ pengangkutan □ pengolahan □ pengumpulan □ pemanfaatan □ penimbunan □ dumping (pembuangan) 2. Koordinat lokasi kegiatan pengelolaan : ………………………………………………. 3. Identifikasi Limbah B3 yang dikelola : Jenis Limbah B3 Kode Kategori Sumber limbah Jumlah Limbah yang dihasilkan Bentuk Pengelolaan* ………… ………… ……… ……… ………… ………… ………… ………… ……… ……… ………… ………… ………… ………… ……… ……… ………… ………… ………… ………… ……… ……… ………… ………… *disimpan dan dikirim ke pihak lain berizin, dimanfaatkan, diolah, atau ditimbun 4. Bentuk fasilitas penyimpanan: ❑ Bangunan ❑ Tangki dan/atau kontainer ❑ Silo ❑ Tempat penumpukan Limbah B3 (waste pile); dan/atau ❑ Kolam penampungan Limbah B3 (waste impoundment) II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundangan 1. Penyimpanan Limbah B3 a. Bentuk fasilitas dengan jenis kategori Limbah B3 Jenis Limbah B3 Kategori Bentuk fasilitas Ketera- ngan Bangu- nan Tangki /konta iner Silo Waste pile Waste impound ment …. …… ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ …… …. …… ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ …… …. …… ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ …… …. …… ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ …… *sesuai atau tidak sesuai, sesuai ketentuan: Bentuk Kategori Limbah B3 Bangunan Limbah B3 kategori 1, dan kategori 2 dari sumber tidak spesifik, sumber spesifik umum dan sumber spesifik khusus. Tangki/ kontainer Limbah B3 fase cair kategori 1, dan kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik umum. Silo Limbah B3 fase padat dengan rentang ukuran butir 0,5 - 300 µm (nol koma lima sampai dengan tiga ratus mikrometer) kategori 1, dan kategori 2 dari sumber tidak spesifik, sumber spesifik umum dan sumber spesifik khusus. Waste pile Limbah B3 fase padat kategori 2 dari sumber spesifik khusus. Waste impoundment Limbah B3 dalam fase slurry untuk Limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus. Logo instansi b. Pemenuhan persyaratan fasilitas penyimpanan berdasarkan bentuk 1) Bangunan (a) Apakah rancang bangun sesuai dengan jenis, karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang disimpan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… sesuai persayaratan: Karakteristik Ketentuan rancang bangun Ya Tidak Mudah menyala 1. Memiliki tembok pemisah dengan bangunan lain yang berdampingan. ❑ ❑ 2. Struktur pendukung atap terdiri atas bahan yang tidak mudah menyala, konstruksi atap dibuat ringan, dan tidak mudah hancur. ❑ ❑ 3. Memiliki penerangan yang tidak menyebabkan ledakan/percikan listrik. ❑ ❑ Mudah meledak 1. Konstruksi bangunan, lantai, dinding, dan atap dibuat tahan ledakan. ❑ ❑ 2. Lantai dan dinding dibuat lebih kuat dari konstruksi atap. ❑ ❑ 3. Setiap saat memenuhi ketentuan suhu ruangan. ❑ ❑ 4. Memiliki penerangan yang tidak menyebabkan ledakan/percikan listrik. ❑ ❑ Reaktif, korosif, dan/atau beracun 1. Konstruksi dinding mudah dilepas. ❑ ❑ 2. Konstruksi atap, dinding, dan lantai harus tahan terhadap korosi dan api. ❑ ❑ 3. Memiliki penerangan yang tidak menyebabkan ledakan/percikan listrik. ❑ ❑ (b) Apakah luas ruang penyimpanan sesuai dengan jumlah Limbah B3 yang disimpan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (c) Apakah desain dan kontruksi mampu melindungi Limbah B3 dari hujan dan tertutup? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (d) Apakah atap dari bahan yang tidak mudah terbakar? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (e) Apakah memiliki sistem ventilasi untuk sirkulasi udara? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (f) Apakah lantai kedap air dan tidak bergelombang? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… (g) Apakah lantai bagian dalam dibuat melandai turun ke arah bak penampung tumpahan dengan kemiringan paling tinggi 1% (satu persen)? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… (h) Apakah lantai bagian luar bangunan dibuat agar air hujan tidak masuk ke dalam bangunan tempat penyimpanan Limbah B3? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… (i) Apakah dilengkapi dengan bak penampung tumpahan untuk menampung ceceran, tumpahan Limbah B3 dan/atau air hasil pembersihan ceceran atau tumpahan Limbah B3? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… (j) Apakah dilengkapi dengan simbol Limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… 2) Tangki/ kontainer (a) Apakah dibangun di atas permukaan tanah dengan lantai kedap air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (b) Apakah tangki/kontainer dan sistem penunjangnya terbuat dari bahan yang cocok dengan karakteristik Limbah B3 yang disimpan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… (c) Apakah tidak mudah pecah atau bocor? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (d) Apakah memiliki tanggul dan saluran pembuangan di sekeliling tangka/kontainer menuju bak penampung tumpahan dengan kapasitas paling sedikit 110% (seratus sepuluh persen) dari total kapasitas tangki/kontainer? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (e) Apakah terlindung dari penyinaran matahari dan masuknya air hujan secara langsung (jika limbah B3 memiliki sifat mudah mengembang dan/atau menghasilkan gas dan/atau bereaksi akibat temperatur dan tekanan)? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (f) apakah dilengkapi dengan simbol Limbah B3? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… 3) Silo (a) Apakah dibangun di atas permukaan tanah dengan fondasi yang dapat mendukung ketahanan silo terhadap tekanan dari atas dan bawah serta mampu mencegah kerusakan yang diakibatkan karena pengisian, tekanan atau gaya angkat? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (b) Apakah dibangun tanggul dengan lantai kedap air di sekitar pipa input ke silo, untuk menampung Limbah B3 jika terjadi ceceran? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (c) Apakah dilengkapi dengan simbol Limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… 4) Tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile) (a) Apakah memiliki saluran drainase di sekeliling tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile) dan dapat mengalirkan air yang berkontak langsung dengan Limbah B3 yang disimpan menuju kolam penampung air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (b) Apakah kolam penampung air memiliki lapisan (liner) kedap dengan permeabilitas tanah paling besar 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik), atau lapisan kedap berupa HDPE, atau lapisan dengan kontruksi beton? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (c) Apakah memiliki tanggul di sekeliling tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile) dengan ketinggian paling sedikit 1 (satu) meter dari permukaan tanah? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (d) Apakah memiliki fasilitas sumur pantau air tanah yang dibangun di bagian hulu (upstream) dan hilir (downstream)? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… 5) Waste impoundment (a) Apakah tanggul di sekeliling waste impoundment dengan ketinggian paling sedikit 1 (satu) meter? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (b) Apakah kolam penampung air menggunakan kontruksi beton dan/atau dilapisi dengan bahan kontruksi yang kedap air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (c) Apakah memilki bangunan pelimpahan (spillway) untuk mengalirkan air yang berasal dari Limbah B3 yang disimpan menuju kolam penampung air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (d) Apakah memiliki fasilitas sumur pantau air tanah yang dibangun di bagian hulu (upstream) dan hilir (downstream)? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… c. Ketentuan persyaratan lokasi 1) Apakah memenuhi persyaratan bebas banjir dan tidak rawan bencana alam? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… 2) Apakah memenuhi persyaratan bebas banjir dan tidak rawan bencana alam? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… 3) Selain persyaratan nomor 1) dan 2), jika fasilitas penyimpanan berupa tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile), apakah memenuhi persyaratan permeablitias tanah paling besar 10-5 cm/detik (sepuluh pangkat minus lima sentimeter per detik) atau lapisan tanah yang telah direkayasa sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… 4) Selain persyaratan nomor 1) dan 2), jika fasilitas penyimpanan berupa kolam penampungan limbah B3 (waste impoundment), apakah memenuhi persyaratan permeablitias tanah paling besar 10-5 cm/detik (sepuluh pangkat minus lima sentimeter per detik) dan memiliki lapisan kedap di atas tanah dengan permeabilitas paling besar 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik) berupa High Density Polyethylene (HDPE) kontruksi beton? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… 5) Apakah lokasi berada di dalam penguasaan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… d. Kelengkapan fasilitas 1) Apakah fasilitas dilengkapi dengan bongkar muat? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… 2) Apakah fasilitas dilengkapi dengan peralatan penanganan tumpahan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… 3) Apakah fasilitas dilengkapi dengan fasilitas pertolongan pertama? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… e. Peralatan penanggulangan keadaan darurat 1) Apakah dilengkapi sistem pendeteksi dan peralatan pemadam kebakaran? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… 2) Apakah dilengkapi alat penanggulangan keadaan darurat lain yang sesuai? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………… 3) Apakah fasilitas dilengkapi dengan fasilitas pertolongan pertama? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………………… f. Persyaratan Pengemasan Limbah B3 dalam bangunan 1) Apakah kemasan mampu mengungkung Limbah B3 untuk tetap berada dalam kemasan?* ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… 2) Apakah kemasan memiliki penutup yang kuat?* ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… 3) Apakah kemasan berada dalam keadaan tidak bocor, tidak berkarat, dan tidak rusak?* ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (*syarat huruf (a) sampai (c), dikecualikan bagi Limbah B3 dari sumber spesifik khusus, peralatan elektronik utuh, tidak berbentuk cair, debu, dross, gram logam, dan cacahan) 4) Apakah kemasan dilekati simbol dan label Limbah B3 sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… g. Persyaratan Penyimpanan Limbah B3 1) Bangunan Kemasan Ketentuan Ya Tidak Keterangan Drum Apakah kemasan ditumpuk berdasarkan jenis kemasan? ❑ ❑ ………… Apakah jarak antar tumpukan kemasan paling rendah 1 (satu) meter? ❑ ❑ ………… Apakah disimpan dengan sistem blok? ❑ ❑ ………… Apakah setiap blok terdiri atas 2 (dua) x 3 (tiga) dengan setiap baris diberi alas palet untuk 4 (empat) drum? ❑ ❑ ………… Untuk kemasan drum plastik yang ditumpuk lebih dari 3 (tiga) lapis, apakah menggunakan rak penyimpanan? ❑ ❑ ………… Apakah lebar antar gang paling sedikit 60 cm (enam puluh sentimeter) atau disesuaikan dengan kebutuhan lalu lintas manusia dan forklift? ❑ ❑ ………… Jumbo bag Apakah disimpan dengan sistem blok paling banyak 2 (dua) lapis pada setiap blok dan pada lapisan bawah dialasi palet? ❑ ❑ ………… Apakah lebar antar gang paling sedikit 60 cm (enam puluh centimeter) atau disesuaikam dengan kebutuhan lalu lintas manusia dan forklift? ❑ ❑ ………… Tangki IBC Apakah disimpan dengan sistem blok? ❑ ❑ ………… Apakah jarak antara tumpukan kemasan dengan atap paling rendah 1 (satu) meter? ………… Apakah lebar antar gang paling sedikit 60 cm (enam puluh sentimeter) atau disesuaikam dengan kebutuhan lalu lintas manusia dan forklift? ❑ ❑ ………… 2) Tangki/kontainer No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah permukaan tanah tidak bergelombang dan memiliki kemiringan paling tinggi 1% (satu persen) ❑ ❑ ………… 2. Apakah dilengkapi saluran drainase dan bak penampung ceceran Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah terlindung dari penyinaran matahari dan masuknya air hujan secara langsung? ❑ ❑ ………… 4. Apakah dilengkapi dengan peralatan dan sistem yang tidak menimbulkan ceceran pada saat bongkar muat? ❑ ❑ ………… 5. Apakah tidak menyisakan ruang kosong dalam kemasan, untuk Limbah B3 yang bereaksi sendiri? ❑ ❑ ………… 6. Apakah kemasan menyisakan ruang kosong paling sedikit 20% (dua puluh persen) dari total kapasitas tangki/kontainer jika Limbah B3 bersifat mengembang dan membentuk gas? ❑ ❑ ………… 3) Silo No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah dilengkapi dengan peralatan dan sistem yang tidak menimbulkan debu saat bongkar muat Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4) Tumpukan Limbah B3 (waste pile) No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah tidak melakukan pencampuran Limbah B3 sumber spesifik khusus? ❑ ❑ ………… 2. Apakah dilakukan pencegahan dispersi Limbah B3 melalui penutupan dengan bahan terpal kedap air/bahan sejenis, dan/atau melakukan penyiraman secara berkala? (khusus Limbah B3 dari sumber spesifik khusus berupa fly ash, debu besi/baja, gipsum, kapur (CaCO3) dan copper slag) ❑ ❑ ………… 3. Apakah air limbah dari kolam penampungan sebelum dibuang ke media lingkungan telah memenuhi baku mutu air Limbah (Lampiran VIII Peraturan Menteri LHK Nomor 6 Tahun 2021 atau peraturan yang terbaru)? ❑ ❑ ………… 4. Apakah endapan pada kolam penampung air dikembalikan ke tempat tumpukan Limbah (waste pile)? ❑ ❑ ………… 5) Waste Impoundment No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah tidak melakukan pencampuran Limbah B3 sumber spesifik khusus? ❑ ❑ ………… 2. Apakah air limbah dari kolam penampungan sebelum ❑ ❑ ………… dibuang ke media lingkungan telah memenuhi baku mutu air Limbah? 3. Apakah endapan pada kolam penampung air dikembalikan ke waste impoundment? ❑ ❑ ………… h. Waktu Penyimpanan Limbah B3 Waktu Kriteria Limbah B3 Ya Tidak Keterangan 90 (sembil an puluh) hari Limbah B3 yang dihasilkan lebih besar sama dengan 50 kg/hari (lima puluh kilogram per hari). ❑ ❑ ………… 180 (seratus delapan puluh) hari Limbah B3 kategori 1 (satu) dengan jumlah yang dihasilkan kurang dari 50 kg/hari (lima puluh kilogram per hari). ❑ ❑ ………… 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari Limbah B3 kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik umum dengan jumlah yang dihasilkan kurang dari 50 kg/hari (lima puluh kilogram per hari) dan/atau limbah B3 kategori 2 (dua) dari sumber spesifik khusus. ❑ ❑ ………… i. Pemantauan Limbah B3 1) Bangunan No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan pengawasan saat menempatkan dan/atau memindahkan Limbah B3 dari ruang penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melakukan pemeriksaan kemasan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah melakukan pencatatan kegiatan penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4. Apakah melakukan pengawasan terhadap prosedur tata graha (housekeeping)? ❑ ❑ ………… 2) Tangki, kontainer atau silo No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan pemeriksaan katup pengisian/pengeluaran dan rekahan/retakan sebelum mengoperasikan? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melakukan pengawasan pada saat pengisian dan/atau pengosongan fasilitas? ❑ ❑ ………… 3. Apakah melakukan pemeriksaan selama fasilitas dioperasikan? ❑ ❑ ………… 4. Apakah melakukan pencatatan kegiatan penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melakukan pengawasan terhadap prosedur tata graha (housekeeping)? ❑ ❑ ………… 3) Tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile) No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan pemeriksaan secara menyeluruh sebelum melakukan penempatan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melakukan pengawasan pada saat penempatan dan/atau pengambilan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah melakukan pencatatan Limbah B3 yang masuk dan keluar? ❑ ❑ ………… 4. Apakah melakukan pengambilan sampel air untuk dianalisis di laboratorium terakreditasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan? ❑ ❑ ………… 5. Apakah hasil analisis sampel air memenuhi baku mutu air Limbah (Lampiran VIII Peraturan Menteri LHK Nomor 6 Tahun 2021)? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah untuk dianalisis di laboratorium terakreditasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan? ❑ ❑ ………… 7. Apakah hasil analisis sampel air tanah memenuhi rona awal lingkungan? ❑ ❑ ………… 8. Apakah melakukan pencatatan kegiatan penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan pengawasan terhadap prosedur tata graha (housekeeping)? ❑ ❑ ………… 4) Waste impoundment No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan pemeriksaan secara menyeluruh sebelum melakukan penempatan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melakukan pengawasan pada saat penempatan dan/atau pengambilan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah melakukan pencatatan Limbah B3 yang masuk dan keluar? ❑ ❑ ………… 4. Apakah melakukan pengambilan sampel air untuk dianalisis di laboratorium terakreditasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan? ❑ ❑ ………… 5. Apakah hasil analisis sampel air memenuhi baku mutu air Limbah (Lampiran VIII Peraturan Menteri LHK Nomor 6 Tahun 2021)? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah untuk dianalisis di laboratorium terakreditasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan? ❑ ❑ ………… 7. Apakah hasil analisis sampel air tanah memenuhi rona awal lingkungan? ❑ ❑ ………… 8. Apakah melakukan pencatatan kegiatan penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan pengawasan terhadap prosedur tata graha (housekeeping)? ❑ ❑ ………… j. Pencatatan Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah pencatatan dilakukan terhadap jenis Limbah B3, karakteristik Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 2. Apakah pencatatan dilakukan terhadap jenis Limbah B3, karakteristik Limbah jumlah Limbah B3, waktu penyerahan Limbah B3 kepada pemanfaat dan/atau pengolah Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah pencatatan dilakukan terhadap identitas penghasil, pengangkut, pemanfaat dan/atau pengolah Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4. Apakah pencatatan dilakukan terhadap neraca Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah neraca Limbah B3 memuat uraian sumber, jenis dan karakteristik Limbah B3 yang disimpan? ❑ ❑ ………… 6. Apakah neraca Limbah B3 memuat jumlah atau volume Limbah B3 yang dikumpulkan setiap bulan? ❑ ❑ ………… 7. Apakah neraca Limbah B3 memuat jumlah atau volume Limbah B3 yang diserahkan kepada pengumpul, pemanfaat, pengolah dan/atau penimbun setiap bulan? ❑ ❑ ………… k. Festronik Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah menggunakan festronik untuk melakukan konfirmasi terhadap data yang diisi oleh pengangkut Limbah B3? ❑ ❑ ………… III. Ketentuan Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah penyimpanan memenuhi standar Penyimpanan Limbah B3 sesuai NIB (bagi penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib SPPL)? ❑ ❑ ………… 2. Apakah penyimpanan memenuhi rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 yang dimuat dalam Persetujuan Lingkungan? (Penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib Amdal atau UKL-UPL)? ❑ ❑ ………… 3. Apakah memenuhi ketentuan peralatan penanggulangan darurat sebagai persyaratan tempat Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4. Apakah memenuhi ketentuan pengemasan Limbah B3 yang termuat dalam standar/rincian teknis Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah mengajukan perubahan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 dalam Persetujuan Lingkungan (diisi bila terdapat perubahan tempat penyimpanan) ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 7. Apakah melakukan pencampuran Limbah B3 yang disimpan? ❑ ❑ ………… 8. Apakah menyimpan Limbah B3 melebihi jangka waktu Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 9. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan penyimpanan Limbah B3 di tempat Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 11. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 12. Apakah melakukan penyerahan Limbah B3 yang dihasilkannya kepada Pengumpul Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3, Pengolah Limbah B3, dan/atau Penimbun Limbah B3 yang memiliki Perizinan Berusaha? ❑ ❑ ………… 13. Apakah melakukan Penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 14. Apakah Penghasil Limbah B3 melakukan kegiatan Pengumpulan terhadap Limbah B3 yang tidak dihasilkannya? ❑ ❑ ………… 15. Apakah melaksanakan pemulihan fungsi Lingkungan Hidup terhadap fasilitas penyimpanan yang tidak dioperasionalkan? ❑ ❑ ………… IV. Pengumpulan Limbah B3 1. Penyimpanan, Ekspor dan Pelaporan Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah pengumpul melakukan penyimpanan Limbah B3 paling lama 90 (sembilan puluh) hari sejak diserahkan oleh Penghasil Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Dalam hal melebihi 90 (sembilan puluh) hari, apakah pengumpul menyerahkan kepada pihak lain berizin (pemanfaat, pengolah, penimbun)? ❑ ❑ ………… 3. Apabila melakukan ekspor, apakah ekspor Limbah B3 dilakukan dalam batasan waktu penyimpanan paling lama 90 (sembilan puluh) hari? ❑ ❑ ………… 4. Apakah melaporkan secara elektronik kepada Menteri/Kepala, gubernur atau bupati/wali kota paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan sejak persetujuan teknis diterbitkan melalui laman https:// plb3.menlhk.go.id dengan bukti pelaporan berupa tanda terima elektronik? ❑ ❑ ………… 2. Ketentuan Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Pengumpulan Limbah B3 sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memfungsikan tempat Penyimpanan Limbah B3 sebagai fasilitas untuk mengumpulkan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah mengajukan permohonan perubahan Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3? (jika terdapat perubahan) ❑ ❑ ………… 4. Apakah mengajukan permohonan penghentian kegiatan Pengelolaan Limbah B3? (jika kegiatan telah dihentikan) ❑ ❑ ………… 5. Apakah melekatkan simbol Limbah B3 pada kemasan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6. Apakah memiliki penetapan penghentian kegiatan Pengumpulan Limbah B3? (jika telah dihentikan) ❑ ❑ ………… 7. Apakah memiliki sistem tanggap darurat berupa dokumen program kedaruratan Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 8. Apakah melakukan segregasi Limbah B3? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan Penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan jangka waktu Penyimpanan Limbah B3 paling lama 90 (sembilan puluh) hari sejak Limbah B3 diserahkan oleh Penghasil Limbah B3? ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan pencatatan nama, sumber, karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang dikumpulkan? ❑ ❑ ………… 11. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan Pengumpulan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 12. Apakah melakukan kegiatan pengumpulan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO? ❑ ❑ ………… 13. Apakah memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 14. Apakah menyimpan Limbah B3 yang dikumpulkan di dalam fasilitas Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 15. Apakah melakukan Penyimpanan Limbah B3 yang dihasilkannya? ❑ ❑ ………… 16. Apakah pengumpul Limbah B3 melakukan Pengumpulan Limbah B3 yang tidak dihasilkannya? ❑ ❑ ………… 17. Apakah melakukan pencampuran Limbah B3 yang dikumpulkan dengan jenis dan karakteristik yang berbeda? ❑ ❑ ………… 18. Apakah menyerahkan Limbah B3 yang dikumpulkannya kepada Pemanfaat Limbah B3, Pengolah Limbah B3, dan/atau Penimbun Limbah B3 yang memiliki Perizinan Berusaha? ❑ ❑ ………… 19. Apakah melakukan Pengumpulan Limbah B3 melebihi kapasitas fasilitas Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 20. Apakah melakukan Pemanfaatan Limbah B3 dan/atau Pengolahan Limbah B3 terhadap sebagian atau seluruh Limbah B3 yang dikumpulkan? ❑ ❑ ………… 21. Apakah menyerahkan Limbah B3 yang dikumpulkan kepada Pengumpul Limbah B3 yang lain? ❑ ❑ ………… 22. Apakah melakukan pencampuran Limbah B3? ❑ ❑ ………… 23. Apakah melaksanakan pemulihan fungsi Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… V. Pengangkutan Limbah B3 1. Rekomendasi dan Perizinan No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memiliki rekomendasi pengangkutan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki perizinan berusaha di bidang pengangkutan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Alat angkut Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Untuk jenis Limbah B3 kategori 1 (satu), apakah menggunakan alat angkut tertutup? ❑ ❑ ………… 2. Untuk jenis Limbah B3 kategori 2 (dua), apakah menggunakan alat angkut terbuka atau tertutup? ❑ ❑ ………… 3. Apakah alat angkut dilengkapi dengan prosedur bongkar muat? ❑ ❑ ………… 4. Apakah alat angkut dilengkapi dengan peralatan untuk penanganan Limbah B3 yang diangkut? ❑ ❑ ………… 5. Apakah alat angkut dilengkapi dengan peralatan untuk penanganan Limbah B3 pada kondisi darurat? ❑ ❑ ………… 6. Apakah alat angkut dilengkapi dengan GPS tracking yang terhubung dengan Silacak dan berfungsi secara terus menerus? ❑ ❑ ………… 7. Untuk alat angkut berupa angkutan jalan, apakah menggunakan alat angkut kendaraan roda 4 (empat) atau lebih? ❑ ❑ ………… 8. Untuk alat angkut berupa angkutan jalan, apakah mencantumkan nama perusahaan pada keempat sisi kendaraan? ❑ ❑ ………… 9. Untuk alat angkut berupa angkutan jalan, apakah mencantumkan nomor telepon perusahaan sisi kanan, kiri, dan belakang kendaraan? ❑ ❑ ………… 10. Untuk alat angkut berupa angkutan jalan, apakah dilekati simbol Limbah B3 pada keempat sisi kendaraan sesuai karakteristik Limbah B3 yang diangkut? ❑ ❑ ………… 11. Untuk alat angkut berupa angkutan perkeretaapian, apakah menggunakan gerbong datar yang disesuaikan dengan karakteristik Limbah B3? ❑ ❑ ………… 12. Untuk alat angkut berupa angkutan laut, Sungai dan penyeraberangan, apakah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundangan? ❑ ❑ ………… 3. Pengemasan Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Limbah B3 yang diangkut telah memenuhi ketentuan pengemasan sesuai ketentuan? (ketentuan sama dengan pengemasan pada kegiatan penyimpanan Limbah B3) ❑ ❑ ………… 4. Muatan laporan pengangkutan Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah laporan pengangkutan memuat: 1) nama, sumber, karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang diangkut; 2) jumlah dan jenis alat angkut Limbah B3; 3) tujuan akhir pengangkutan Limbah B3; 4) bukti penyerahan Limbah B3. ❑ ❑ ………… 5. Kelengkapan administrasi pengangkutan Limbah B3 No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah perpindahan/ pergerakan Limbah B3 yang dilakukan oleh pihak ke-3 dipantau dengan festronik? ❑ ❑ ………… 2. Apakah kendaraan memiliki rekomendasi pengangkutan dari KLHK? ❑ ❑ ………… 3. Apakah kendaraan memiliki izin pengangkutan Limbah B3 dari Kementerian Perhubungan? ❑ ❑ ………… 4. Apakah kendaraan memiliki kartu pengawasan? ❑ ❑ ………… 5. Apakah jenis Limbah B3 yang diangkut sesuai dengan rekomendasi dan izin pengangkutan limbah B3 yang dimiliki? ❑ ❑ ………… 6. Apakah rekomendasi dan izin pengangkutan Limbah B3 belum habis masa berlakunya? ❑ ❑ ………… 7. Apakah rute dan wilayah pengangkutan Limbah B3 sesuai dengan rekomendasi dan izin pengangkutan limbah B3? ❑ ❑ ………… 8. Apakah pengemudi dan masinis pengangkutan Limbah B3 memiliki sertifikat kompetensi pengemudi pengangkutan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6. Ketentuan Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Pengangkutan Limbah B3 sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan Pengangkutan Limbah B3 sesuai dengan rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 dan Perizinan Berusaha? ❑ ❑ ………… 2. Apakah menyampaikan manifest atau membuat Festronik dan melakukan rekapitulasi pengangkutan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah melakukan pelaporan pelaksanaan pengangkutan Limbah B3? ❑ ❑ ………… VI. Pemanfaatan Limbah B3 1. Pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan paling sedikit memiliki sifat dan/atau fungsi yang sama dengan bahan baku yang disubstitusi (digantikan)? ❑ ❑ ………… 2. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan paling sedikit memiliki komposisi lebih kecil dari 100% (seratus persen) dari keseluruhan ❑ ❑ ………… bahan baku yang digunakan untuk menghasilkan produk? 3. Apakah produk hasil Pemanfaatan Limbah B3 telah memiliki Standar Nasional INDONESIA? ❑ ❑ ………… 4. Apakah Limbah B3 memenuhi baku mutu lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan? ❑ ❑ ………… 2. Pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi sumber energi No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Limbah B3 yang apabila dibakar menghasilkan panas dan energi? ❑ ❑ ………… 2. Apakah Limbah B3 memiliki kandungan kalori lebih besar atau sama dengan 2.500 kkal/kg (dua ribu lima ratus kilokalori per kilogram) berat kering atau 1.000 kkal/kg (seribu kilokalori per kilogram) berat basah? ❑ ❑ ………… 3. Apakah Limbah B3 memiliki kandungan total organik halogen/TOX (jumlah organik Chlor (Cl) dan Fluor (F)) paling tinggi 2% (dua persen)? (untuk Limbah B3 fasa padat diukur dalam persen berat kering) ❑ ❑ ………… 4. Apakah memiliki memiliki kandungan sulfur (S) paling tinggi 1% (satu persen) berat kering, untuk Limbah B3 fasa padat? ❑ ❑ ………… 5. Apakah mampu mengurangi penggunaan bahan bakar utama? ❑ ❑ ………… 6. Apakah produk telah memenuhi Standar Nasional INDONESIA dan/atau standar yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang energi dan sumber daya mineral? (dalam hal dihasilkan produk bahan bakar minyak untuk diedarkan) ❑ ❑ ………… 3. Pemanfaatan Limbah B3 sebagai bahan baku No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan memiliki sifat dan/atau fungsi yang sama sebagai bahan baku? ❑ ❑ ………… 2. Apakah komposisi Limbah B3 yang dimanfaatkan adalah 100% (seratus persen) dari keseluruhan bahan baku yang digunakan? ❑ ❑ ………… 3. Apakah produk hasil dari Pemanfaatan Limbah B3 memenuhi Standar Nasional INDONESIA dan/atau standar lain yang setara? ❑ ❑ ………… 4. Apakah memenuhi standar lingkungan hidup atau baku mutu lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan- undangan? ❑ ❑ ………… 4. Persyaratan teknis pemanfaatan Limbah B3 1) Pemanfaatan Limbah B3 untuk substitusi bahan baku (a) Pemanfaatan Limbah B3 untuk pembuatan, produk beton siap pakai (readymix); Produk paving block, batako, conblock, bata ringan; Produk precast diantaranya: pemecah ombak, canstin, dan produk precast sejenis lainnya; Produk lain untuk infrastruktur sipil. No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria memiliki kandungan total oksida logam untuk SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 + CaO ≥ 50% (lebih besar dari atau sama dengan lima puluh persen)? ❑ ❑ ………… 2. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria memiliki Loss of Ignition (LoI) < 10% (lebih kecil dari sepuluh persen)? ❑ ❑ ………… 3. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional INDONESIA dan/atau standar lain yang setara? ❑ ❑ ………… 4. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk memenuhi ketentuan Toxicity Characteristic Leaching Procedure (TCLP) untuk parameter: Arsen (As), Kadmium (Cd), Krom valensi enam (Cr6+), Tembaga (Cu), Timbal (Pb), Merkuri (Hg), Nikel (Ni), Selenium (Se), dan Seng (Zn) dengan hasil uji lebih kecil dari TCLP-B sebagaimana tercantum pada Lampiran XII PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… (b) Pemanfaatan Limbah B3 melalui proses termal untuk pembuatan produk bata merah, bata tahan api dan produk lain yang sejenis. No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria memiliki kandungan total oksida logam untuk SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 + CaO ≥ 50% ❑ ❑ ………… (lebih besar dari atau sama dengan lima puluh persen)? 2. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria memiliki kandungan Magnesium Sulfat (MgSO4), Natrium Sulfat (Na2SO4), Kalium Sulfat (K2SO4), dan kadar garam maksimum 1 % (satu persen)? ❑ ❑ ………… 3. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional INDONESIA dan/atau standar lain yang setara? ❑ ❑ ………… 4. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk memenuhi ketentuan TCLP untuk parameter: Arsen (As), Kadmium (Cd), Krom valensi enam (Cr6+), Tembaga (Cu), Timbal (Pb), Merkuri (Hg), Nikel (Ni), Selenium (Se), dan Seng (Zn) dengan hasil uji lebih kecil dari TCLP-B sebagaimana tercantum pada Lampiran XII PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 5. Apakah hasil uji emisi memenuhi ketentuan peraturan perundang undangan? ❑ ❑ ………… (c) Pemanfaatan Limbah Sludge Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dari usaha/kegiatan industri pulp dan kertas sebagai substitusi bahan baku produk low grade paper dan/atau produk kertas lainnya. No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah hasil uji laboratorium untuk setiap jenis Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria freeness, ash content dan moisture sesuai Standar Nasional INDONESIA dan/atau berdasarkan hasil uji coba? ❑ ❑ ………… 2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan dari kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 memenuhi mutu produk sesuai dengan Standar Nasional INDONESIA dan/atau standar lainnya? ❑ ❑ ………… 3. Apakah dilakukan pengelolaan Air Limbah yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… (d) Pemanfaatan Limbah Sludge Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dari usaha/kegiatan industri pulp dan kertas sebagai substitusi bahan baku pembenah tanah organik. No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah hasil uji laboratorium Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi persyaratan teknis minimal pembenah tanah ❑ ❑ ………… organik berdasarkan peraturan perundang-undangan dan/atau perubahannya? 2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional INDONESIA dan/atau standar lain? ❑ ❑ ………… 3. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk memenuhi ketentuan TCLP untuk parameter: Arsen (As), Kadmium (Cd), Krom valensi enam (Cr6+), Tembaga (Cu), Timbal (Pb), Merkuri (Hg), Nikel (Ni), Selenium (Se), dan Seng (Zn) dengan hasil uji lebih kecil dari TCLP-B sebagaimana tercantum pada Lampiran XII PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 4. Apakah dilakukan pemantauan air tanah dengan membangun paling sedikit 2 (dua) sumur pantau masing-masing di bagian hulu dan hilir lokasi pemanfaatan Limbah B3 dengan standar air tanah mengacu kepada rona awal lingkungan? ❑ ❑ ………… (e) Pemanfaatan Limbah B3 minyak pelumas bekas/oli bekas sebagai substitusi bahan baku pembuatan ANFO. No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah hasil uji laboratorium untuk setiap jenis Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria total logam dan parameter sesuai peraturan perundangan? ❑ ❑ ………… 2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan dari kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 memenuhi mutu produk sesuai dengan Standar Nasional INDONESIA dan/atau standar lain? ❑ ❑ ………… 3. Apakah hasil uji udara ambien sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan? ❑ ❑ ………… (f) Pemanfaatan Limbah B3 untuk substitusi bahan baku (alternative material/AM) di industri semen. No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional INDONESIA dan/atau standar lain? ❑ ❑ ………… 2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk memenuhi ketentuan TCLP untuk parameter: Arsen (As), Kadmium (Cd), Krom valensi enam (Cr6+), Tembaga (Cu), Timbal (Pb), Merkuri (Hg), Nikel (Ni), Selenium (Se), dan Seng (Zn) dengan hasil uji lebih kecil dari TCLP-B sebagaimana tercantum pada Lampiran XII PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 3. Untuk pemanfaatan di raw mill, Apakah hasil uji laboratorium untuk Limbah B3 yang diumpankan ke sistem pemanfaatan memenuhi kriteria nilai kandungan total oksida SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 + CaO ≥ 50% (lebih besar dari atau sama dengan lima puluh persen)? ❑ ❑ ………… 4. Apakah hasil uji laboratorium untuk Limbah B3 yang diumpankan ke sistem pemanfaatan memenuhi kriteria nilai kandungan total konsentrasi sesuai peraturan perundangan (Ketentuan nilai kandungan total konsentrasi logam dikecualikan untuk Limbah B3 dari Sumber Spesifik Khusus). ❑ ❑ ………… 5. Untuk pemanfaatan di finish mill, Apakah hasil uji laboratorium untuk Limbah B3 yang diumpankan ke sistem pemanfaatan memenuhi kriteria nilai kandungan total oksida SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 + CaO ≥ 50% (lebih besar dari atau sama dengan lima puluh persen)? ❑ ❑ ………… 2) Pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi sumber energi. (a) Pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi sumber energi (alternative fuel/AF) pada teknologi termal (tanur/kiln, tungku/boiler, dan lain-lain) No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah hasil uji laboratorium untuk setiap jenis Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria total logam dan parameter sebagaimana ketentuan peraturan perundangan? ❑ ❑ ………… 2. Apakah hasil uji emisi udara memenuhi Baku mutu emisi sesuai peraturan perundang- undangan? ❑ ❑ ………… (b) Pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi sumber energi (alternative fuel/AF) untuk industri semen. No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah hasil uji laboratorium untuk Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria total logam dan parameter berdasarkan peraturan perundang-undangan dan/atau perubahannya? ❑ ❑ ………… 2. Apakah hasil uji Emisi memenuhi Baku mutu emisi sesuai peraturan perundang- undangan? ❑ ❑ ………… 3) Pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku. (a) Pemanfaatan Limbah B3 sebagai bahan baku untuk pembuatan produk dengan menggunakan teknologi termal (tanur/kiln, tungku/boiler, reaktor, dll) dan/atau proses kimia, antara lain daur ulang dan/atau recovery logam sebagai ingot logam; daur ulang aki bekas sebagai ingot Pb; daur ulang baterai bekas (temasuk baterai kering, baterai lithium bekas dll); daur ulang pelarut/solvent. No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional INDONESIA dan/atau standar lain? ❑ ❑ ………… 2. Apakah hasil uji emisi udara memenuhi Baku mutu emisi sesuai peraturan perundang- undangan? ❑ ❑ ………… (b) Pemanfaatan Limbah B3 copper slag sebagai bahan baku material sand blasting. No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah hasil uji laboratorium untuk setiap jenis Limbah B3 yang dimanfaatkan harus memenuhi kriteria konsentrasi aktivitas paling banyak 1 Bq/gr (becquerel per gram) untuk tiap radionuklida: Uranium-238 (U- 238), Plumbum-210 (Pb-210), Radium-226 (Ra-226), Radium- 228 (Ra-228), Thorium- 228 (Th- 228), Thorium-230 (Th-230) dan Thorium-234 (Th-234). ❑ ❑ ………… 2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan dari kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 harus memenuhi Spesifikasi mutu produk sesuai kriteria berikut: 1) ukuran 0,25 – 2,38 mm (nol koma dua lima sampai dengan dua koma tiga delapan millimeter); 2) Parameter kekerasan (hardness) minimal 6,0 (enam koma nol) Mohs; 3) Berat jenis minimal 3,0 kg/dm3 (tiga koma nol kilogram per desimeter kubik); 4) Kandungan oksida silica maksimal 38,0% (tiga puluh delapan koma nol persen); dan 5) Kandungan Tenorm maksimal 1 µSv/jam (satu mikrosieve per jam); ❑ ❑ ………… (c) Daur ulang/perolehan kembali (recovery) minyak dalam Limbah B3 Spent Bleaching Earth (SBE). No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi spesifikasi mutu produk sesuai Standar Nasional INDONESIA dan/atau standar lain? ❑ ❑ ………… 2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi hasil uji kandungan minyak yang tersisa dalam limbah Spent Bleaching Earth yang telah dilakukan recovery (Limbah B3 deoiled bleaching earth/DeOBe) dengan nilai di bawah 3% (tiga persen)? ❑ ❑ ………… 5. Ketentuan Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pemanfaatan Limbah B3 (penghasil) sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/dikumpulkan untuk dilakukan Pemanfaatan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah melakukan uji terhadap Limbah B3 dan produk hasil Pemanfaatan Limbah B3 secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan? ❑ ❑ ………… 4. Apakah melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis untuk kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan persyaratan teknis? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dimanfaatkan dari Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 7. Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 8. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan Pemanfaatan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 9. Apakah memanfaatkan Limbah B3 sesuai dengan teknologi Pemanfaatan Limbah B3 yang dimiliki? ❑ ❑ ………… 10. Apakah menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan? ❑ ❑ ………… 11. Apakah melakukan kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 sebelum diterbitkan SLO? ❑ ❑ ………… 12. Apakah melakukan uji coba Pemanfaatan Limbah B3, bagi Pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku yang tidak memiliki standar nasional INDONESIA (SNI) dan/atau substitusi sumber energi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………… 13. Apakah melaksanakan Pemanfaatan Limbah B3 sesuai dengan standar produk? ❑ ❑ ………… 14. Apakah melaksanakan Pemanfaatan Limbah B3 sesuai standar Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 15. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan (jika Pemanfaatan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah)? ❑ ❑ ………… 16. Apakah menaati Baku mutu emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan (jika Pemanfaatan Limbah B3 menghasilkan Emisi)? ❑ ❑ ………… 17. Apakah menyimpan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan ke dalam tempat Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 18. Apakah melakukan Pemanfaatan terhadap Limbah B3 dengan tingkat kontaminasi radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per sentimeter persegi)? ❑ ❑ ………… 6. Ketentuan Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pemanfaatan Limbah B3 (jasa) sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/dikumpulkan untuk dilakukan Pemanfaatan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah memfungsikan fasilitas Penyimpanan Limbah ❑ ❑ ………… B3 sebagai tempat Penyimpanan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan? 4. Apakah melakukan uji terhadap Limbah B3 dan produk hasil Pemanfaatan Limbah B3 secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis untuk kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan persyaratan teknis? ❑ ❑ ………… 7. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dimanfaatkan dari Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 8. Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 9. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan Pemanfaatan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 10. Apakah memanfaatkan Limbah B3 sesuai dengan teknologi Pemanfaatan Limbah B3 yang dimiliki? ❑ ❑ ………… 11. Apakah menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan? ❑ ❑ ………… 12. Apakah melakukan kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 sebelum diterbitkan SLO? ❑ ❑ ………… 13. Apakah melakukan uji coba Pemanfaatan Limbah B3, bagi Pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku yang tidak memiliki standar nasional INDONESIA (SNI) dan/atau substitusi sumber energi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………… 14. Apakah melaksanakan Pemanfaatan Limbah B3 sesuai dengan standar produk? ❑ ❑ ………… 15. Apakah melaksanakan Pemanfaatan Limbah B3 sesuai standar Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 16. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan (jika Pemanfaatan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah)? ❑ ❑ ………… 17. Apakah menaati Baku mutu emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan (jika Pemanfaatan Limbah B3 menghasilkan Emisi)? ❑ ❑ ………… 18. Apakah melakukan Pengumpulan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan ke dalam tempat Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 19. Apakah melakukan Pemanfaatan terhadap Limbah B3 dengan tingkat kontaminasi radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per sentimeter persegi)? ❑ ❑ ………… VII. Pengolahan Limbah B3 1. Persyaratan teknis pengolahan Limbah B3 1) Pengolahan Limbah B3 dengan cara termal No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah terdapat sistem keamanan yang meliputi: a. sistem penjagaan 24 (dua puluh empat) jam yang memantau, mengawasi dan mencegah orang yang tidak berkepentingan masuk ke lokasi; b. pagar pengaman atau penghalang lain yang memadai dan suatu sistem untuk mengawasi keluar masuk orang dan kendaraan melalui pintu gerbang maupun jalan masuk lain; c. tanda yang mudah terlihat dari jarak 10 m (sepuluh meter) dengan tulisan "berbahaya" yang dipasang pada unit atau bangunan pengolahan dan penyimpanan, serta tanda "Yang Tidak Berkepentingan Dilarang Masuk" yang ditempatkan di setiap pintu masuk ke dalam fasilitas; dan d. penerangan yang memadai di sekitar lokasi? ❑ ❑ ………… 2. Apakah terdapat sistem pencegahan kebakaran yang meliputi: a. memasang peralatan pendeteksi bahaya kebakaran yang bekerja secara otomatis selama 24 (dua puluh empat) jam terus menerus; dan b. tersedianya sistem pemadam kebakaran. ❑ ❑ ………… 3. Apakah terdapat sistem pencegahan tumpahan limbah yang meliputi: a. drainase dan bak penampung di sekeliling fasilitas Pengolahan Limbah B3; dan ❑ ❑ ………… b. penggunaan bahan penyerap (absorbent) yang sesuai dengan jenis dan karakteristik tumpahan Limbah B3. 4. Apakah terdapat sistem penanggulangan keadaan darurat yang meliputi: a. memiliki prosedur evakuasi bagi seluruh pekerja fasilitas Pengolahan Limbah B3; b. mempunyai peralatan penanggulangan keadaan darurat; dan c. tersedianya peralatan dan baju pelindung bagi seluruh staf penanggulangan keadaan darurat di lokasi, dan sesuai dengan jenis Limbah B3 yang ditangani di lokasi tersebut. ❑ ❑ ………… 5. Apakah sistem pengumpanan dilakukan secara mekanik? ❑ ❑ ………… 6. Apakah terdapat 2 atau lebih ruang pembakaran dengan temperatur:1. paling rendah 800°C (delapan ratus derajat Celcius), untuk ruang pembakaran pertama; dan2. 850°C – 1.200°C (delapan ratus lima puluh derajat Celcius sampai dengan seribu dua ratus derajat Celcius), ruang pembakaran kedua; ❑ ❑ ………… 7. Apakah sistem pembakaran terdiri atas sistem pembakaran utama (primary combustion burner) dan sistem pembakaran kedua (secondary combustion burner) ❑ ❑ ………… 8. Apakah terdapat fasilitas pengendalian pencemaran udara yang dilengkapi dengan: a. cerobong; dan b. peralatan pengendalian pencemaran udara ❑ ❑ ………… 9. Apakah cerobong memenuhi persyaratan teknis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan? ❑ ❑ ………… 10. Apakah pelaksanaan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal melalui proses insinerasi dilakukan dengan memperhatikan waktu tinggal (residence time) flue gas paling singkat 2 (dua) detik di ruang pembakaran kedua? ❑ ❑ ………… 11. Apakah kegiatan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal melalui proses insinerasi memenuhi uji baku mutu emisi? ❑ ❑ ………… 12. Apakah kegiatan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal melalui proses insinerasi memenuhi uji baku mutu emisi? ❑ ❑ ………… 13. Apakah kegiatan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal melalui proses insinerasi memenuhi uji standar efisiensi pembakaran dengan nilai paling sedikit mencapai 99,99% (sembilan puluh sembilan koma sembilan puluh sembilan persen)? (kecuali pengolahan Limbah B3 menggunakan kiln pada industri semen) ❑ ❑ ………… 14. Apakah kegiatan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal melalui proses insinerasi memenuhi uji standar efisiensi penghancuran dan penghilangan senyawa Principle Organic Hazardous Constituents (POHCs) dengan nilai paling sedikit mencapai 99,99% (sembilan puluh sembilan koma sembilan sembilan persen)? (kecuali pengolahan Limbah B3 dengan karakteristik infeksius) ❑ ❑ ………… 15. Apakah pengolahan memenuhi standar efisiensi penghancuran dan penghilangan senyawa Polychlorinated Biphenyls dengan nilai paling sedikit mencapai 99,9999% (sembilan puluh sembilan koma sembilan sembilan sembilan sembilan persen)? Dalam hal Limbah B3 yang akan diolah berupa Polychlorinated Biphenyls ❑ ❑ ………… 16. Apakah dilakukan pengelolaan lebih lanjut terhadap abu terbang (fly ash) insinerator, abu dasar (bottom ash) insinerator, dan residu pengolahan flue gas? ❑ ❑ ………… Tambahan ketentuan apabila pengolahan secara termal melalui proses insinerasi menggunakan alat boiler: No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Limbah B3 yang diolah memiliki kandungan kalori <2500 kkal/kg (kurang dari dua ribu lima ratus kilo kalori per kilogram) berat kering atau 1000 kkal/kg (seribu kilo kalori per kilogram) berat basah ❑ ❑ ………… 2. Apakah Limbah B3 yang diolah memiliki kandungan total organik halogen/TOX (jumlah organik Chlor (Cl) dan Fluor (F)) paling tinggi 2% (dua persen)? ❑ ❑ ………… 3. Apakah Limbah B3 yang diolah bersumber dari kegiatan sendiri? ❑ ❑ ………… 2) Stabilisasi dan solidifikasi No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah lantai fasilitas pencampuran dan pencetakan kedap air? ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki laboratorium atau alat pengujian hasil stabilisasi dan solidifikasi? ❑ ❑ ………… 3. Apakah memiliki bangunan beratap sehingga terlindung dari hujan? ❑ ❑ ………… 4. Apakah hasil proses pengolahan Limbah B3 dengan cara stabilisasi dan solidifikasi sudah memenuhi: a. uji kuat tekan dengan soil penetrometer test dengan nilai tekanan minimum 10 ton/m2 (sepuluh ton per meter persegi); b. uji paint filter test yaitu sample dengan ukuran 1 cm (satu sentimeter) tidak ada yang lolos dari fiter dengan ukuran mesh 60 (enam puluh) setelah 5 (lima) dan 10 (sepuluh) menit pengamatan; c. uji TCLP hingga memenuhi baku mutu TCLP sesuai lampiran XII PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup ❑ ❑ ………… 3) Bioremediasi No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Limbah B3 memiliki konsentrasi Total Petroleum Hydrocarbon (TPH) paling tinggi 15% (lima belas persen)? ❑ ❑ ………… 2. Apakah dilakukan pretreatment jika konsentrasi TPH lebih tinggi dari 15% (lima belas persen)? ❑ ❑ ………… 3. Apakah hasil uji logam berat memenuhi baku mutu lebih kecil dari atau sama dengan TCLP-B sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIII PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 4. Apakah lokasi Pengolahan Limbah B3 memiliki nilai permeabilitas (K) 10-5 cm/detik (sepuluh pangkat minus lima sentimeter per detik)? ❑ ❑ ………… 5. Apakah saluran drainase dirancang di sekeliling unit lokasi pengolahan untuk mengkontrol larinya air limpasan? ❑ ❑ ………… 6. Apakah arah aliran air limpasan diatur sehingga aliran menuju ke kolam penampungan? ❑ ❑ ………… 7. Apakah konstruksi saluran drainase dan kolam penampung air llimpasan kedap air dan mampu menampung air limpasan ❑ ❑ ………… pada kondisi curah hujan maksimum? 8. Apakah dibangun tanggul di sekeliling unit lokasi pengolahan untuk mencegah luapan air hujan yang masuk pada waktu curah hujan tertinggi? ❑ ❑ ………… 9. Apakah sumur pantau air tanah sudah dipasang minimum 2 (dua) buah yang terletak secara representatif di daerah hulu dan hilir dari unit lokasi pengolahan yang disesuaikan dengan arah aliran air tanah? ❑ ❑ ………… 10. Apakah sudah dipasang pagar pengaman atau pembatas di sekeliling lokasi unit pengolahan dipasang untuk menghindari masuknya pihak yang tidak berkepentingan? ❑ ❑ ………… 11. Apakah sudah dipasang tanda- tanda peringatan untuk menjaga aspek keselamatan dan keamanan? ❑ ❑ ………… 12. Apakah bioremediasi dilakukan di permukaan tanah pada kondisi aerob? ❑ ❑ ………… 13. Apakah bioremediasi dilakukan dengan mencampur bahan pencampur dengan Limbah B3 yang akan diolah dengan perbandingan 1:1 (satu berbanding satu) dari volume Limbah B3 yang akan diolah? ❑ ❑ ………… 14. Apakah dilakukan pencampuran bahan penggembur antara 10% (sepuluh persen) sampai dengan 15% (lima belas persen) dari volume Limbah B3 yang akan diolah? ❑ ❑ ………… 15. Apakah proses pengolahan dilakukan dengan pemberian oksigen melalui pipa dan/atau pengadukan manual? ❑ ❑ ………… 16. Apakah bioremediasi dilakukan dengan menghamparkan Limbah B3 di fasilitas Pengolahan dengan ketinggian paling tinggi 30 cm (tiga puluh sentimeter)? ❑ ❑ ………… 17. Apakah bioremediasi dilakukan dengan mempertahankan nilai kadar air optimum limbah yang diolah antara 15% (lima belas persen) hingga 25% (dua puluh lima persen)? ❑ ❑ ………… 18. Apakah bioremediasi dilakukan dengan pengaturan pH optimum hingga mendekati pH netral? ❑ ❑ ………… 19. Apakah bioremediasi dilakukan dengan penambahan zat makanan atau unsur hara? ❑ ❑ ………… 4) Elektrokoagulasi No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah terdapat penampungan dan pemisahan antara pengotor dan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah proses koagulasi pada reaktor menggunakan aliran listrik searah dengan arus maksimal dan tegangan yang telah disesuaikan? ❑ ❑ ………… 3. Apakah proses koagulasi telah memenuhi ketentuan volume Limbah B3 yang diumpankan per satuan waktu? ❑ ❑ ………… 4. Apakah proses koagulasi telah memenuhi ketentuan pemisahan antara residu dengan air limbah hasil olahan? ❑ ❑ ………… 5. Apakah residu sisa hasil koagulasi disimpan di fasilitas Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6. Apakah air limbah dari residu dilakukan resirkulasi ke bak ekualisasi atau diolah hingga memenuhi baku mutu air limbah sebelum dibuang ke lingkungan? ❑ ❑ ………… 5) Pencucian tangka kapal (tank cleaning) No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah terdapat perlengkapan berikut dalam proses pencucian tangki kapal? a. pompa cairan; b. blower; c. kompresor udara; d. detektor gas; e. pakaian tahan api dan perlengkapannya; f. masker gas; g. lampu pengaman; h. sepatu karet; i. peralatan pemadam j. alat pelokalisir minyak; k. bahan penyerap; l. cairan pengurai minyak; m. kapal kerja; dan n. sarana penampung Limbah ❑ ❑ ………… 2. Apakah proses pencucian tangki kapal dilakukan dengan memenuhi ketentuan: a. menghilangkan gas-gas berbahaya (gas freeing); b. pembersihan dinding tangki (tank washing); c. memindahkan air hasil pencucian (de-sloping); d. mengangkat Limbah B3 (de- mucking); dan e. mengemas residu hasil pencucian tangki kapal (packing). ❑ ❑ ………… 6) Pencucian kemasan bekas B3 dan/atau Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah proses pencucian kemasan bekas B3 dan/atau Limbah B3 memiliki: a. alat yang mampu membersihkan keseluruhan bagian dalam kemasan; b. jenis pelarut sesuai jenis dan karakteristik zat pencemar; c. alat penangkap dan/atau penampung residu hasil pencucian atau pembersihan; d. lantai kedap air; e. bangunan beratap sehingga terlindung dari hujan; dan f. penutup untuk mengurangi dispersi Limbah B3 yang berbentuk bubuk/powder dan dilengkapi dengan penghisap udara (Exhaust). ❑ ❑ ………… 2. Apakah terdapat pengelolaan air limbah hasil olahan pada Instalasi Pengelolaan Air Limbah hingga memenuhi baku mutu air limbah sebelum dibuang ke lingkungan? ❑ ❑ ………… 2. Ketentuan Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pengolahan Limbah B3 (penghasil) sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/dikumpulkan untuk dilakukan Pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya sesuai dengan ketentuan? ❑ ❑ ………… 3. Apakah memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3? (jika kegiatan dihentikan) ❑ ❑ ………… 4. Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang diolah? ❑ ❑ ………… 7. Apakah melaksanakan Pengolahan Limbah B3 sesuai dengan standar Pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 8. Apakah menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan kegiatan Pengolahan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO? ❑ ❑ ………… 10. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan Pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 11. Apakah melaksanakan uji coba Pengolahan Limbah B3, bagi Pengolahan Limbah B3 yang melakukan Pengolahan Limbah B3 dengan cara termal & dengan cara lain sesuai perkembangan teknologi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………… 12. Apakah mengolah jenis Limbah B3 sesuai dengan yang tercantum pada Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………… 13. Apakah memenuhi baku mutu untuk nilai hasil uji? ❑ ❑ ………… 14. Apakah melakukan pengelolaan residu hasil Pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 15. Apakah menyimpan Limbah B3 yang akan diolah ke dalam tempat Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 16. Apakah mengolah Limbah B3 sesuai dengan teknologi Pengolahan Limbah B3 yang dimiliki? ❑ ❑ ………… 17. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan (jika Pengolahan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah)? ❑ ❑ ………… 18. Apakah menaati Baku mutu emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan (jika Pengolahan Limbah B3 menghasilkan Emisi)? ❑ ❑ ………… 19. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis Pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 20. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan uji coba Pengolahan Limbah B3, bagi Pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan/atau dengan cara lain sesuai dengan perkembangan teknologi? ❑ ❑ ………… 3. Ketentuan Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pengolahan Limbah B3 (jasa) sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/dikumpulkan untuk ❑ ❑ ………… dilakukan Pengolahan Limbah B3? 2. Apakah melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya sesuai dengan ketentuan? ❑ ❑ ………… 3. Apakah memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3? (jika kegiatan dihentikan) ❑ ❑ ………… 4. Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang diolah? ❑ ❑ ………… 7. Apakah melaksanakan Pengolahan Limbah B3 sesuai dengan standar Pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 8. Apakah menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan kegiatan Pengolahan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO? ❑ ❑ ………… 10. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan Pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 11. Apakah melaksanakan uji coba Pengolahan Limbah B3, bagi Pengolahan Limbah B3 yang melakukan Pengolahan Limbah B3 dengan cara termal & dengan cara lain sesuai perkembangan teknologi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………… 12. Apakah mengolah jenis Limbah B3 sesuai dengan yang tercantum pada Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………… 13. Apakah memenuhi baku mutu untuk nilai hasil uji? ❑ ❑ ………… 14. Apakah melakukan pengelolaan residu hasil Pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 15. Apakah melakukan Pengumpulan Limbah B3 yang akan diolah ke dalam tempat Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 16. Apakah mengolah Limbah B3 sesuai dengan teknologi Pengolahan Limbah B3 yang dimiliki? ❑ ❑ ………… 17. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan ❑ ❑ ………… perundang- undangan (jika Pengolahan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah)? 18. Apakah menaati Baku mutu emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan (jika Pengolahan Limbah B3 menghasilkan Emisi)? ❑ ❑ ………… 19. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis Pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 20. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan uji coba Pengolahan Limbah B3, bagi Pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan/atau dengan cara lain sesuai dengan perkembangan teknologi? ❑ ❑ ………… 21. Apakah melaksanakan kewajiban sebagaimana tercantum dalam Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… VIII. Penimbunan Limbah B3 1. Mutu Limbah B3 Apakah Limbah B3 yang akan ditimbun telah memenuhi persyaratan uji berikut? No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Uji TCLP; ❑ ❑ ………… 2. uji total konsentrasi zat pencemar; ❑ ❑ ………… 3. uji tingkat kontaminasi radioaktif; ❑ ❑ ………… 4. uji paint filter; ❑ ❑ ………… 5. uji karakteristik, kandungan organik, serta wujud Limbah B3; dan ❑ ❑ ………… 6. uji kuat tekan. ❑ ❑ ………… Keterangan: (a) Uji Limbah B3 nomor 1 (satu) sampai dengan nomor 6 (enam) tidak berlaku untuk fasilitas Penimbunan Limbah B3 berupa sumur injeksi dan bendungan penampung Limbah tambang) (b) Uji Limbah B3 nomor 2 (dua), nomor 4 (empat), dan nomor 5 (lima) tidak berlaku untuk fasilitas Penimbunan Limbah B3 berupa penempatan kembali di area bekas tambang (c) Uji Limbah B3 nomor 1 (satu), nomor 2 (dua), nomor 3 (tiga), nomor 5 (lima), dan nomor 6 (enam) harus dilakukan di laboratorium terakreditasi atau laboratorium yang menerapkan prosedur yang telah memenuhi Standar Nasional INDONESIA mengenai tata cara berlaboratorium yang baik. 2. Jenis fasilitas penimbunan Limbah B3, berupa: □ Fasilitas penimbusan akhir kelas I; □ Fasilitas penimbusan akhir kelas II; □ fasilitas penimbusan akhir kelas III; □ Sumur injeksi di darat; □ Sumur injeksi di laut; □ Penempatan kembali di area bekas tambang pada lubang tambang permukaan; □ Penempatan kembali di area bekas tambang pada lubang tambang bawah tanah; □ Bendungan penampung limbah tambang; □ Fasilitas penimbunan Limbah B3 lain sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. 3. Ketentuan teknis berdasarkan jenis fasilitas penimbusan 1) Fasilitas penimbusan akhir No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memiliki desain fasilitas? ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki sistem pelapis yang dilengkapi dengan: a. saluran untuk pengaturan aliran air permukaan; b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan c. sumur pantau? ❑ ❑ ………… 3. Apakah memiliki peralatan pendukung Penimbunan Limbah B3 sebagai berikut? a. Peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat; b. alat angkut untuk Penimbunan Limbah B3; dan c. alat pelindung dan keselamatan diri. ❑ ❑ ………… 4. Apakah memiliki rencana Penimbunan Limbah B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Untuk fasilitas penimbusan akhir Limbah B3 kelas I, apakah memiliki sistem pelapis sebagai berikut? a. Lapisan dasar; b. lapisan geomembran kedua; c. lapisan untuk sistem pendeteksi kebocoran; d. lapisan tanah penghalang; e. lapisan geomembran pertama; f. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi; dan g. lapisan pelindung selama operasi. ❑ ❑ ………… 6. Untuk fasilitas penimbusan akhir Limbah B3 kelas II, apakah memiliki sistem pelapis sebagai berikut? a. Lapisan dasar; b. lapisan untuk sistem pendeteksi kebocoran; c. lapisan tanah penghalang; ❑ ❑ ………… d. lapisan geomembran; e. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi; dan f. lapisan pelindung selama operasi. 7. Untuk fasilitas penimbusan akhir Limbah B3 kelas III, apakah memiliki sistem pelapis sebagai berikut? a. Lapisan dasar; b. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi kedua; c. lapisan tanah penghalang; d. lapisan geomembran; e. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi pertama; dan f. lapisan pelindung selama operasi. ❑ ❑ ………… 8. Apakah lapisan dasar berupa lapisan tanah lempung yang dipadatkan ulang dengan konduktivitas hidraulik dengan nilai antara 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik) sampai dengan 10-6 cm/detik (sepuluh pangkat minus enam sentimeter per detik)? ❑ ❑ ………… 9. Apakah lapisan dasar memiliki ketebalan paling rendah 1 m (satu meter) yang terdiri atas lapisan- lapisan tipis dengan ketebalan 15-20 cm (lima belas sampai dengan dua puluh sentimeter)? ❑ ❑ ………… 10. Apakah lapisan geomembran merupakan lapisan yang terbuat dari High Density Polyethylene (HDPE) dengan ketebalan antara 1,5 – 2,0 mm (satu koma lima sampai dengan dua koma nol milimeter)? ❑ ❑ ………… 11. Apakah lapisan geomembran dirancang agar tahan terhadap semua tekanan selama instalasi, konstruksi, operasi dan penutupan fasilitas penimbusan akhir Limbah B3 sesuai dengan ketentuan American Society of Testing Materials D4437-08 (2013): Standard Practice for Non Destructive Testing (NDT) for determining the integrating of Seams used in joining flexible polymeric sheet ❑ ❑ ………… geomembranes, atau metode lain yang setara? 12. Apakah lapisan untuk sistem pendeteksi kebocoran berupa lapisan geonet yang terbuat dari HDPE dan memiliki transmisivitas planar sama dengan atau lebih besar dari 0,3 cm2/detik (nol koma tiga sentimeter persegi per detik)? ❑ ❑ ………… 13. Apakah lapisan untuk sistem pendeteksi kebocoran memiliki komponen teratas berupa non woven geotextile yang dilekatkan pada geonet pada proses pembuatannya? ❑ ❑ ………… 14. Apakah lapisan untuk sistem pendeteksi kebocoran dirancang sedemikian rupa dengan kemiringan tertentu menuju tempat pengumpul, sehingga timbulan lindi akan terkumpul? ❑ ❑ ………… 15. Apakah lapisan tanah penghalang berupa tanah liat yang dipadatkan dengan konduktivitas hidraulik 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik), dan ketebalan paling rendah 30 cm (tiga puluh sentimeter) atau Geosynthetic Clay Liner (GCL) berupa bentonite yang diselubungi oleh lapisan geotextile dengan ketebalan paling rendah 6 mm (enam milimeter)? ❑ ❑ ………… 16. Apakah lapisan untuk Sistem Pengumpulan dan Pemindahan Lindi terdiri atas sekurang-kurangnya 30 cm (tiga puluh sentimeter) bahan atau tanah butiran yang memiliki konduktivitas hidraulik paling rendah 10-2 cm/detik (sepuluh pangkat minus dua sentimeter per detik)? ❑ ❑ ………… 17. Apakah pada dinding penimbusan akhir digunakan geonet sebagai Sistem Pengumpulan dan Pemindahan Lindi dengan transmisivitas sama dengan atau lebih besar dari transmisivitas planar 30 cm (tiga puluh sentimeter) bahan atau tanah butiran dengan konduktivitas hidraulik jenuh paling rendah 10-2 cm/detik (sepuluh pangkat minus dua sentimeter per detik) ❑ ❑ ………… 18. Lapisan pelindung selama operasi berupa tanah atau Limbah nonB3 padat dengan ketentuan sebagai berikut? a. tidak mengandung material tajam; b. memiliki total konsentrasi zat pencemar lebih kecil dari total konsentrasi zat pencemar pada kolom B sebagaimana tercantum dalam Lampiran XVII Permen LHK 6 Tahun 2021 tentang Tata Cara Pengelolaan Limbah B3; c. memiliki ketebalan paling sedikit 30 cm (tiga puluh sentimeter); d. dirancang untuk mencegah kerusakan komponen pelapisan dasar penimbusan akhir selama penempatan limbah di fasilitas penimbusan akhir; e. dipasang pada dasar penimbusan akhir selama konstruksi awal; dan f. dipasang lapisan pelindung tambahan pada dinding sel selama masa aktif sel penimbusan akhir. ❑ ❑ ………… 19. Apakah dilakukan pengelolaan air lindi yang bersumber dari: a. air yang merembes melalui Limbah B3 ke dasar fasilitas penimbunan Limbah B3; b. air yang berkontak dengan Limbah B3 dan mengalir di permukaan Limbah B3 ke dasar tumpukan Limbah B3 di fasilitas penimbunan Limbah B3; c. air limbah yang berkontak dengan Limbah B3 di lokasi fasilitas penimbunan Limbah B3; dan/atau d. air limbah yang terdapat pada sistem pendeteksi kebocoran. ❑ ❑ ………… 20. Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui lapisan sistem pendeteksi kebocoran dan sumur pantau? ❑ ❑ ………… 21. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ ………… 22. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment)? ❑ ❑ ………… 23. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ ………… 24. Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ ………… 25. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut? a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah B3; dan b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya; ❑ ❑ ………… 2) Sumur Injeksi No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memiliki desain fasilitas? ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki zona target injeksi? ❑ ❑ ………… 3. Apakah memiliki kelengkapan fasilitas sebagai berikut? a. kolam atau bak penampung Limbah B3; b. unit pengolahan Limbah B3; c. pompa injeksi Limbah B3; d. kolam atau bak penampung ceceran Limbah B3; dan e. sumur pantau untuk fasilitas sumur injeksi di darat; ❑ ❑ ………… 4. Apakah memiliki kelengkapan peralatan pendukung Penimbunan Limbah B3 sebagai berikut? a. peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat; b. alat angkut untuk Penimbunan Limbah B3; c. alat pelindung dan keselamatan diri; ❑ ❑ ………… 5. Apakah memiliki rencana Penimbunan Limbah B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan uji integritas mekanik atau mechanical integrity test ❑ ❑ ………… paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun? 7. Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui pemeriksaan parameter kualitas air tanah pada sumur pantau? ❑ ❑ ………… 8. Apakah melakukan perbaikan atau penggantian alat atau bagian dari sumur injeksi yang tidak berfungsi dengan baik? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan pemantauan kegiatan penimbunan Limbah B3 setiap saat terhadap: a. viskositas dan densitas bubur Limbah B3 (slurry); b. tekanan permukaan; c. tekanan selubung (annulus); d. tekanan bawah permukaan; e. gradien tekanan injeksi; f. temperatur bawah permukaan; dan/atau g. laju injeksi bubur Limbah B3 (slurry) ke sumur. ❑ ❑ ………… 3) Penempatan kembali di area bekas tambang No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memiliki kelengkapan fasilitas sebagai berikut? a. Saluran untuk pengaturan aliran air permukaan; b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan c. sumur pantau; ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki peralatan pendukung Penimbunan Limbah B3 sebagai berikut? a. Peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat; b. alat angkut untuk Penimbunan Limbah B3; dan c. alat pelindung dan keselamatan diri. ❑ ❑ ………… 3. Apakah memiliki rencana Penimbunan Limbah B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4. Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui pemeriksaan parameter kualitas air tanah pada sumur pantau? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment)? jika menggunakan tanggul (embankment) ❑ ❑ ………… 7. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ ………… 8. Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut? a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah B3; dan b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya; ❑ ❑ ………… 4) Bendungan penampung limbah tambang No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memiliki desain fasilitas? ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki kelengkapan fasilitas sebagai berikut? a. Saluran untuk pengaturan aliran air permukaan; b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan c. sumur pantau; ❑ ❑ ………… 3. Apakah memiliki peralatan pendukung Penimbunan Limbah B3 sebagai berikut? a. peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat; b. alat angkut untuk Penimbunan Limbah B3; dan c. alat pelindung dan keselamatan diri; ❑ ❑ ………… 4. Apakah memiliki rencana Penimbunan Limbah B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas Penimbunan Limbah B3. ❑ ❑ ………… 5. Apakah memenuhi standar dan memiliki persetujuan dari lembaga pemerintah ❑ ❑ ………… yang melaksanakan urusan di bidang keamanan bendungan? 6. Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui pemeriksaan parameter kualitas air tanah pada sumur pantau? ❑ ❑ ………… 7. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ ………… 8. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment)? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ ………… 10. Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ ………… 11. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut? a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah B3; dan b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya; ❑ ❑ ………… 4. Ketentuan Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Penimbunan Limbah B3 (penghasil) sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang ditimbun? ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah melakukan pemagaran dan memberi tanda tempat Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4. Apakah menyampaikan laporan perubahan spesifikasi teknis fasilitas Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan uji total konsentrasi zat pencemar ❑ ❑ ………… sebelum mengajukan permohonan Persetujuan Teknis untuk kegiatan Penimbunan Limbah B3? 7. Apakah melakukan penimbunan Limbah B3 kategori 2 (dua) yang memiliki tingkat radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per sentimeter persegi) pada fasilitas penimbusan akhir kelas 3 (tiga)? ❑ ❑ ………… 8. Apakah memenuhi standar Lingkungan Hidup dan/atau baku mutu Lingkungan Hidup mengenai pelaksanaan Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 9. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan? (jika penimbunan menghasilkan Air Limbah) ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan pemantauan kualitas air tanah dan menanggulangi dampak negatif yang mungkin timbul akibat keluarnya Limbah B3 ke Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 11. Apakah menutup bagian paling atas fasilitas Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 12. Apakah melaksanakan Penimbunan Limbah B3 sesuai dengan standar Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 13. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang ditimbun? ❑ ❑ ………… 14. Apakah mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan Penimbunan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis Penimbun Limbah B3? ❑ ❑ ………… 15. Apakah memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan Penimbunan Limbah B3? (jika kegiatan telah dihentikan) ❑ ❑ ………… 16. Apakah melakukan pemantauan Lingkungan Hidup setelah mendapat penetapan penghentian kegiatan? ❑ ❑ ………… 17. Apakah menyimpan Limbah B3 yang akan ditimbun ke dalam tempat Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 18. Apakah melakukan kegiatan Penimbunan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO? ❑ ❑ ………… 19. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Ketentuan Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Penimbunan Limbah B3 (jasa) sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang ditimbun? ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah melakukan pemagaran dan memberi tanda tempat Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4. Apakah menyampaikan laporan perubahan spesifikasi teknis fasilitas Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan uji total konsentrasi zat pencemar sebelum mengajukan permohonan Persetujuan Teknis untuk kegiatan Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 7. Apakah melakukan penimbunan Limbah B3 kategori 2 (dua) yang memiliki tingkat radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per sentimeter persegi) pada fasilitas penimbusan akhir kelas 3 (tiga)? ❑ ❑ ………… 8. Apakah memenuhi standar Lingkungan Hidup dan/atau baku mutu Lingkungan Hidup mengenai pelaksanaan Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 9. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan? (jika penimbunan menghasilkan Air Limbah) ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan pemantauan kualitas air tanah dan menanggulangi dampak negatif yang mungkin timbul akibat keluarnya Limbah B3 ke Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 11. Apakah menutup bagian paling atas fasilitas Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 12. Apakah melaksanakan Penimbunan Limbah B3 sesuai dengan standar Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 13. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang ditimbun? ❑ ❑ ………… 14. Apakah mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan Penimbunan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis Penimbun Limbah B3? ❑ ❑ ………… 15. Apakah memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan Penimbunan Limbah B3? (jika kegiatan telah dihentikan) ❑ ❑ ………… 16. Apakah melakukan pemantauan Lingkungan Hidup setelah mendapat penetapan penghentian kegiatan? ❑ ❑ ………… 17. Apakah menyimpan Limbah B3 yang akan ditimbun ke dalam tempat Penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 18. Apakah melakukan kegiatan Penimbunan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO? ❑ ❑ ………… 19. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… IX. Pembuangan (Dumping) Limbah B3 1. Jenis Limbah B3 yang didumping □ Tailing dari kegiatan pengolahan hasil pertambangan. □ Serbuk bor dari hasil pengeboran Usaha dan/atau Kegiatan eksplorasi dan/atau eksploitasi di laut menggunakan Lumpur Bor berbahan dasar sintetis (synthetic based mud). □ Limbah nonB3 berupa serbuk bor dan lumpur bor dari hasil pengeboran Usaha dan/atau Kegiatan eksplorasi dan/atau eksploitasi di laut menggunakan Lumpur Bor berbahan dasar air (water based mud). 2. Persyaratan teknis dumping Limbah B3 per jenis Limbah B3 1) Dumping tailing No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Limbah sebelum dilakukan Dumping (Pembuangan) dilakukan netralisasi atau penurunan kadar racun? ❑ ❑ ………… 2. Apakah dilakukan uji pH, total konsentrasi zat pencemar, toksikologi LC50 dan teratogenisitas terhadap Limbah B3 berupa tailing? ❑ ❑ ………… 3. Apakah lokasi dumping memenuhi persyaratan berikut? a. Terletak di dasar laut pada laut yang memiliki lapisan termoklin permanen; b. tidak berada di lokasi tertentu atau di daerah sensitif; dan ❑ ❑ ………… c. rona awal kualitas air laut harus memenuhi Baku Mutu Air Laut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 4. Jika tidak terdapat laut yang memiliki lapisan termoklin permanen, apakah lokasi Dumping memenuhi persyaratan berikut? a. Terletak di dasar laut dengan kedalaman ≥ 100 m (lebih besar dari atau sama dengan seratus meter); b. secara topografi dan batimetri menunjukkan adanya ngarai dan/atau saluran di dasar laut yang mengarahkan tailing ke kedalaman ≥ 200 m (lebih besar dari atau sama dengan dua ratus meter); c. tidak ada proses pengadukan (mixing) di daerah upwelling; dan d. tidak menimbulkan dampak terhadap daerah sensitif berdasarkan kajian pemodelan sebaran dampak. ❑ ❑ ………… 5. Apakah Dumping menggunakan alat penyalur Limbah? ❑ ❑ ………… 6. Apakah dilakukan pemantauan kualitas air laut setiap 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan? ❑ ❑ ………… 7. Apakah dilakukan pemantauan sedimen laut setiap 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun? ❑ ❑ ………… 8. Apakah dilakukan pemantauan ekosistem laut paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun? ❑ ❑ ………… 2) Dumping lumpur bor dan serbuk bor No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Lumpur Bor berbahan dasar sintetis (synthetic based mud) dan Lumpur Bor berbahan dasar air (water based mud) memiliki kandungan total hidrokarbon poli aromatik kurang dari ❑ ❑ ………… 0,001% (nol koma nol nol satu persen)? 2. Dalam hal dilakukan penambahan barite yang mengandung merkuri (Hg) dan kadmium (Cd) ke dalam lumpur bor, apakah sudah memenuhi ketentuan sebagai berikut? a. merkuri (Hg) dalam barite lebih kecil dari 1 mg/kg (satu miligram per kilogram) berat kering; dan/atau b. kadmium (Cd) dalam barite lebih kecil dari 3 mg/kg (tiga miligram per kilogram) berat kering. ❑ ❑ ………… 3. Apakah Limbah sebelum dilakukan Dumping (Pembuangan) dilakukan netralisasi atau penurunan kadar racun? Kecuali limbah dihasilkan dari proses pengeboran yang tidak menggunakan pipa konduktor (riserless) dan lumpur bor yang digunakan berupa air laut. ❑ ❑ ………… 4. Apakah dilakukan uji total konsentrasi zat pencemar, toksikologi LC50 dan kandungan hidrokarbon terhadap Limbah serbuk bor dari hasil pengeboran Usaha dan/atau Kegiatan eksplorasi dan/atau eksploitasi di laut menggunakan Lumpur Bor berbahan dasar sintetis (synthetic based mud), dan serbuk bor dan lumpur bor dari hasil pengeboran Usaha dan/atau Kegiatan eksplorasi dan/atau eksploitasi di laut menggunakan Lumpur Bor berbahan dasar air (water based mud)? ❑ ❑ ………… 5. Apakah lokasi dumping memenuhi persyaratan berikut? a. Terletak di dasar laut pada laut yang memiliki lapisan termoklin permanen; b. tidak berada di lokasi tertentu atau di daerah sensitif; dan c. rona awal kualitas air laut harus memenuhi Baku Mutu Air Laut ❑ ❑ ………… sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 6. Jika tidak terdapat laut yang memiliki lapisan termoklin permanen, apakah lokasi Dumping memenuhi persyaratan berikut? a. Terletak di laut dengan kedalaman ≥ 50 m (lebih besar dari atau sama dengan lima puluh meter); b. dampaknya berada di dalam radius ≤ 500 m (lebih kecil dari atau sama dengan lima ratus meter) dari lokasi Dumping (Pembuangan) Limbah berdasarkan kajian pemodelan sebaran dampak; c. tidak ada proses pengadukan (mixing) di daerah upwelling; dan d. tidak menimbulkan dampak terhadap daerah sensitif berdasarkan kajian pemodelan sebaran dampak. ❑ ❑ ………… 7. Apakah menggunakan alat penyalur yang disalurkan ke dalam laut hingga kedalaman laut paling sedikit 8 m (delapan meter) di bawah permukaan laut rata-rata? ❑ ❑ ………… 8. Apakah dilakukan pemantauan kualitas air laut paling sedikit 1 (satu) kali setelah Dumping Limbah dilakukan? ❑ ❑ ………… 9. Apakah dilakukan pemantauan sedimen laut paling lama 7 (tujuh) hari setelah seluruh kegiatan Dumping selesai? ❑ ❑ ………… 10. Apakah dilakukan pemantauan ekosistem laut paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun? ❑ ❑ ………… 3. Ketentuan Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pembuangan (dumping) Limbah B3 (penghasil) sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan Dumping (pembuangan) Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3. Apakah memiliki sistem tanggap darurat berupa dokumen program kedaruratan Pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4. Apakah melakukan netralisasi atau pengurangan kadar racun Limbah yang akan di Dumping (pembuangan) Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melakukan Dumping (pembuangan) di lokasi yang telah ditetapkan dalam Perizinan Berusaha? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan penurunan kandungan hidrokarbon total terhadap Limbah B3 untuk Dumping (pembuangan) Limbah B3? ❑ ❑ ………… 7. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan? ❑ ❑ ………… 8. Apakah melakukan pemantauan terhadap dampak lingkungan dari pelaksanaan Dumping (pembuangan) Limbah B3 termasuk kajian dampak kegiatan Dumping (pembuangan) tailing dan verifikasi pemodelan sebaran Limbah yang dilakukan Dumping (pembuangan)? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang akan di Dumping (pembuangan) Limbah B3? ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan pemantauan kualitas Air Laut pada titik penaatan? ❑ ❑ ………… Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran *gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran pencemaran dan/atau kerusakan akibat pengelolaan Limbah B3, contoh: lokasi penimbunan limbah B3 yang menyebabkan pencemaran badan air permukaan, atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa f. Formulir 6F. Daftar periksa pengelolaan Limbah nonB3 NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH nonB3 I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan 1. Jenis kegiatan pengelolaan yang dilakukan □ pengurangan □ penimbunan □ penyimpanan □ pengangkutan □ pemanfaatan □ perpindahan lintas batas 2. Lokasi kegiatan pengelolaan koordinat : ………………………………………………. 3. Identifikasi Limbah nonB3 yang dikelola : Jenis Limbah nonB3 Kode Kategori* Sumber limbah Jumlah Limbah yang dihasilkan Bentuk Pengelolaan* ………… ………… ……… ……… ………… ………… ………… ………… ……… ……… ………… ………… ………… ………… ……… ……… ………… ………… ………… ………… ……… ……… ………… ………… * Limbah nonB3 terdaftar (Lampiran XIV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup) atau Limbah nonB3 khusus, untuk Limbah B3 yang telah dikecualikan dari pengelolaan Limbah B3 melalui penetapan oleh Menteri/Kepala. 4. Rincian Teknis Ketentuan Ya Tidak Keterangan Apakah memiliki rincian teknis pengelolaan limbah nonB3 yang terintegrasi ke Persetujuan Lingkungan ❑ ❑ ………… II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, Rincian Teknis dan Peraturan Perundangan 1. Pengurangan Limbah nonB3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memenuhi ketentuan baku mutu emisi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Menteri LHK Nomor 19 Tahun 2021? Untuk kegiatan Pengurangan Limbah nonB3 dengan cara termal ❑ ❑ ………… 2. Apakah memenuhi ketentuan baku mutu emisi dan/atau air limbah sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan? Untuk kegiatan Pengurangan Limbah nonB3 dengan cara sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi ❑ ❑ ………… 3. Apakah dilakukan penyimpanan, pemanfaatan dan penimbunan Limbah non-B3 terhadap abu terbang (fly ash) dan abu dasar (bottom ash) hasil Pengurangan Limbah nonB3? ❑ ❑ ………… Logo instansi 2. Penyimpanan Limbah nonB3 a. Persyaratan lokasi Apakah fasilitas penyimpanan Limbah non-B3 memenuhi ketentuan kriteria lokasi sebagai berikut? No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Bebas banjir. ❑ ❑ ………… 2. Mempertimbangkan jarak yang aman terhadap perairan seperti garis batas pasang tertinggi air laut, kolam, rawa, mata air, dan sumur penduduk. ❑ ❑ ………… 3. Terletak di dalam area penguasaan Penghasil Limbah non-B3 yang tercantum dalam Persetujuan Lingkungan. ❑ ❑ ………… 4. Dilakukan rekayasa dengan teknologi untuk perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, jika tidak memenuhi ketentuan kriteria lokasi di atas. ❑ ❑ ………… b. Pemenuhan persyaratan fasilitas penyimpanan berdasarkan bentuk 1) Bangunan (a) Apakah luas ruang penyimpanan sesuai dengan jumlah Limbah nonB3 yang disimpan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… (b) Apakah desain dan kontruksi mampu melindungi Limbah nonB3 dari hujan dan tertutup? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… (c) Apakah memiliki sistem ventilasi untuk sirkulasi udara? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… (d) Apakah lantai kedap air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… (e) Apakah memiliki bak penampung tumpahan untuk menampung ceceran, tumpahan Limbah nonB3 dan/atau air hasil pembersihan ceceran atau tumpahan Limbah nonB3;? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… 2) Silo (a) Apakah dibangun di atas permukaan tanah dengan fondasi yang dapat mendukung ketahanan silo terhadap tekanan dari atas dan bawah? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… (b) Apakah mampu mencegah kerusakan yang diakibatkan karena pengisian, tekanan, atau gaya angkat (up lift)? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… (c) Apakah material silo terbuat dari bahan yang mampu menahan tekanan tinggi? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… (a) Apakah lantai kedap air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… 3) Tempat tumpukan Limbah nonB3 (waste pile) (a) Apakah memiliki saluran drainase di sekeliling tempat tumpukan Limbah nonB3 (waste pile) yang dirancang untuk mengalirkan air yang berkontak langsung dengan Limbah non-B3 yang disimpan menuju kolam penampung air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (b) Apakah memiliki tanggul di sekeliling waste pile untuk menghindari terjadinya tumpahan dan/atau ceceran Limbah non-B3 keluar dari area penyimpanan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (c) memiliki fasilitas sumur pantau air tanah yang dibangun di bagian hulu (upstream) dan hilir (downstream) waste pile yang ditempatkan sesuai dengan pola arah aliran air tanah? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… 4) Waste impoundment Limbah nonB3 (a) Apakah memiliki tanggul di sekeliling waste impoundment? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (b) memiliki kolam penampung air untuk mengalirkan air yang berasal dari area Limbah non-B3 yang disimpan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… (c) memiliki fasilitas sumur pantau air tanah yang dibangun di bagian hulu (upstream) dan hilir (downstream) waste impoundment yang ditempatkan sesuai dengan pola arah aliran air tanah? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… c. Persyaratan penyimpanan Limbah nonB3 No Kriteria Limbah B3 Ya Tidak Keterangan 1. Apakah waktu Penyimpanan Limbah nonB3 dilakukan paling lama 3 (tiga) tahun sejak Limbah nonB3 dihasilkan? ❑ ❑ ………… d. Pencatatan penyimpanan Limbah nonB3 No Kriteria Limbah B3 Ya Tidak Keterangan 1. Apakah dilakukan pencatatan dalam bentuk log book Limbah nonB3? ❑ ❑ ………… 3. Pemanfaatan Limbah nonB3 a. Pemanfaatan Limbah nonB3 sebagai substitusi bahan baku No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Pembuatan beton, batako, paving block, beton ringan, dan bahan konstruksi lainnya yang sejenis. ❑ ❑ ………… 2. Industri semen. ❑ ❑ ………… 3. Pemadatan tanah. ❑ ❑ ………… 4. Bentuk lainnya sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. ❑ ❑ ………… b. Pemanfaatan Limbah nonB3 sebagai substitusi sumber energi memenuhi: No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. memiliki kandungan kalori lebih besar atau sama dengan 2.500 kkal/kg (dua ribu lima ratus kilokalori per kilogram) berat kering atau 1.000 kkal/kg (seribu kilokalori per kilogram) berat basah; ❑ ❑ ………… 2. memiliki kandungan total organik halogen/TOX (jumlah organik Chlor (Cl) dan Fluor (F)) paling tinggi 2% (dua persen); dan ❑ ❑ ………… 3. memiliki kandungan sulfur (S) paling tinggi 1% (satu persen) berat kering. ❑ ❑ ………… c. Pemanfaatan Limbah nonB3 sebagai bahan baku No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Pembuatan produk yang menggunakan proses koagulasi, kristalisasi, oksidasi, dan destilasi. ❑ ❑ ………… 2. Pembuatan produk kertas, low grade paper, dan kertas chipboard. ❑ ❑ ………… 3. Pembuatan base oil dan bahan bakar minyak. ❑ ❑ ………… 4. Peleburan logam. ❑ ❑ ………… 5. Pembuatan produk berbahan dasar logam, kertas, plastik, dan kaca. ❑ ❑ ………… 6. Pembuatan pembenah tanah. ❑ ❑ ………… d. Pemanfaatan Limbah nonB3 sebagai produk samping memenuhi: No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Dihasilkan dari proses industri yang terintegrasi dengan proses utama sebagai produk sekunder; ❑ ❑ ………… 2. penggunaannya bersifat pasti; ❑ ❑ ………… 3. kualitas produk yang dihasilkan bersifat konsisten; dan ❑ ❑ ………… 4. memenuhi syarat dan standar produk sesuai dengan Standar Nasional INDONESIA. ❑ ❑ ………… 4. Penimbunan Limbah nonB3 a. Jenis fasilitas penimbunan Limbah nonB3 □ Fasilitas penimbusan akhir Limbah nonb3 □ Penempatan kembali di area bekas tambang □ Bendungan penampung Limbah tambang □ Fasilitas Penimbunan Limbah non-B3 lain sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. b. Ketentuan teknis berdasarkan jenis fasilitas penimbusan 1) Fasilitas penimbusan akhir No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memiliki desain fasilitas? ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki sistem pelapis yang dilengkapi dengan: a. saluran untuk pengaturan aliran air permukaan; b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan c. sumur pantau. ❑ ❑ ………… 3. Apakah memiliki peralatan pendukung Penimbunan Limbah B3 sebagai berikut? a. Peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat; b. alat angkut untuk Penimbunan Limbah non-B3; dan c. alat pelindung dan keselamatan diri. ❑ ❑ ………… 4. Apakah memiliki rencana Penimbunan Limbah B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas Penimbunan Limbah non- B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah fasilitas penimbusan memiliki sistem pelapis sebagai berikut? a. Lapisan dasar; b. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi kedua; c. lapisan tanah penghalang; d. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi pertama; dan e. lapisan pelindung selama operasi. ❑ ❑ ………… 6. Apakah lapisan dasar berupa lapisan tanah lempung yang dipadatkan ulang dengan konduktivitas hidraulik dengan nilai antara 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik) sampai dengan 10-6 cm/detik (sepuluh pangkat minus enam sentimeter per detik)? ❑ ❑ ………… 7. Apakah lapisan dasar memiliki ketebalan paling rendah 1 m (satu meter) yang terdiri atas lapisan- lapisan tipis dengan ketebalan 15-20 cm (lima belas sampai dengan dua puluh sentimeter)? ❑ ❑ ………… 8. Apakah lapisan untuk Sistem Pengumpulan dan Pemindahan Lindi terdiri atas sekurang-kurangnya 30 cm (tiga puluh sentimeter) bahan atau tanah butiran yang memiliki konduktivitas hidraulik paling rendah 10-2 cm/detik (sepuluh pangkat minus dua sentimeter per detik)? ❑ ❑ ………… 9. Apakah pada dinding penimbusan akhir digunakan geonet sebagai Sistem Pengumpulan dan Pemindahan Lindi dengan transmisivitas sama dengan atau lebih besar dari transmisivitas planar 30 cm (tiga puluh sentimeter) bahan atau tanah butiran dengan konduktivitas hidraulik jenuh paling rendah 10-2 ❑ ❑ ………… cm/detik (sepuluh pangkat minus dua sentimeter per detik)? 10. Apakah lapisan tanah penghalang berupa tanah liat yang dipadatkan dengan konduktivitas hidraulik 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik), dan ketebalan paling rendah 30 cm (tiga puluh sentimeter) atau Geosynthetic Clay Liner (GCL) berupa bentonite yang diselubungi oleh lapisan geotextile dengan ketebalan paling rendah 6 mm (enam milimeter)? ❑ ❑ ………… 11. Apakah lapisan pelindung selama operasi berupa tanah dengan ketentuan sebagai berikut? a. Memiliki ketebalan paling sedikit 30 cm (tiga puluh sentimeter); b. dirancang untuk mencegah kerusakan komponen pelapisan dasar penimbusan akhir selama penempatan limbah di fasilitas penimbusan akhir; c. dipasang pada dasar penimbusan akhir selama konstruksi awal; dan d. dipasang lapisan pelindung tambahan pada dinding sel selama masa aktif sel penimbusan akhir. ❑ ❑ ………… 12. Apakah dilakukan pengelolaan air lindi yang bersumber dari: a. air yang merembes melalui Limbah B3 ke dasar fasilitas penimbunan Limbah non-B3; b. air yang berkontak dengan Limbah non-B3 dan mengalir di permukaan Limbah non-B3 ke dasar tumpukan Limbah non-B3 di fasilitas penimbunan Limbah non-B3; c. air limbah yang berkontak dengan Limbah non-B3 di lokasi fasilitas penimbunan Limbah non-B3; dan/atau d. air limbah yang terdapat pada sistem ❑ ❑ ………… pendeteksi kebocoran. 13. Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran? ❑ ❑ ………… 14. Apakah membangun fasilitas sumur pantau? ❑ ❑ ………… 15. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ ………… 16. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment)? ❑ ❑ ………… 17. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ ………… 18. Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ ………… 19. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut? a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah non-B3; dan b. (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya; ❑ ❑ ………… 2) Penimbunan Limbah nonB3 berupa penempatan kembali di area bekas tambang No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memiliki kelengkapan fasilitas sebagai berikut? a. Saluran untuk pengaturan aliran air permukaan; b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan c. sumur pantau; ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki peralatan pendukung Penimbunan Limbah non-B3 paling sedikit sebagai berikut? a. Peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat; b. alat angkut untuk Penimbunan Limbah non-B3; dan c. alat pelindung dan keselamatan diri, ❑ ❑ ………… 3. Apakah memiliki rencana Penimbunan Limbah non- B3, penutupan, dan pasca ❑ ❑ ………… penutupan fasilitas Penimbunan Limbah non- B3? 4. Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui pemeriksaan parameter kualitas air tanah pada sumur pantau? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment)? Jika menggunakan tanggul (embankment) ❑ ❑ ………… 7. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ ………… 8. Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut? a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah non-B3; dan b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya; ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan pengujian air lindi yang bersumber dari fasilitas pengelolaan air lindi paling sedikit sebagai berikut? a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah non-B3; dan b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya; ❑ ❑ ………… 3) Penimbunan Limbah non-B3 berupa bendungan penampung limba tambang No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memiliki desain fasilitas? ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki kelengkapan fasilitas sebagai berikut? ❑ ❑ ………… a. Saluran untuk pengaturan aliran air permukaan; b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan c. sumur pantau. 3. Apakah memiliki peralatan pendukung Penimbunan Limbah non-B3 paling sedikit sebagai berikut? a. Peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat; b. alat angkut untuk Penimbunan Limbah non-B3; dan c. alat pelindung dan keselamatan diri, ❑ ❑ ………… 4. Apakah memiliki rencana Penimbunan Limbah non- B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas Penimbunan Limbah non- B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah desain fasilitas memenuhi standar dan memiliki persetujuan dari lembaga pemerintah yang melaksanakan urusan di bidang keamanan bendungan? ❑ ❑ ………… 6. Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui pemeriksaan parameter kualitas air tanah pada sumur pantau? ❑ ❑ ………… 7. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ ………… 8. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment)? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ ………… 10. Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ ………… 11. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut? a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah non-B3; dan b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk ❑ ❑ ………… tahun-tahun berikutnya; 12. Apakah melakukan pengujian air lindi yang bersumber dari fasilitas pengelolaan air lindi paling sedikit sebagai berikut? a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah non-B3; dan b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya; ❑ ❑ ………… III. Ketentuan Pengelolaan Limbah nonB3 sesuai Lampiran XV PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup 1. Bagi Penghasil Limbah nonB3 No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Lingkungan dalam hal terdapat penambahan jenis Limbah nonB3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melakukan Pemanfaatan Limbah nonB3 yang tidak termuat dalam Persetujuan Lingkungan? ❑ ❑ ………… 3. Apakah menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan Pengelolaan Limbah nonB3? ❑ ❑ ………… 4. Apakah melakukan pengelolaan Limbah nonB3 khusus sesuai dengan Penetapan pengecualian Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melakukan pengelolaan Limbah nonB3 terdaftar sesuai dengan rincian yang termuat dalam Persetujuan Lingkungan? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan penyimpanan Limbah nonB3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 7. Apakah melakukan Pemanfaatan Limbah nonB3 yang hasilnya tidak sesuai dengan standar produk? ❑ ❑ ………… 8. Apakah mengajukan notifikasi ekspor Limbah nonB3? Dalam hal negara penerima ekspor mengkategorikan Limbah yang diekspor sebagai Limbah nonB3 ❑ ❑ ………… 9. Apakah melaksanakan penanggulangan pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau kerusakan Lingkungan Hidup serta pemulihan fungsi Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan Dumping (pembuangan) nonB3 tanpa Persetujuan Teknis kegiatan Dumping? ❑ ❑ ………… 11. Apakah melakukan pembakaran secara terbuka (open burning)? ❑ ❑ ………… 12. Apakah melakukan pencampuran Limbah dengan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 13. Apakah melakukan penimbunan Limbah nonB3 di fasilitas tempat pemrosesan akhir (TPA)? ❑ ❑ ………… 14. Apakah melampaui Baku mutu emisi dan Baku Mutu Air Limbah dalam melakukan Pemanfaatan Limbah nonB3? ❑ ❑ ………… 2. Bagi Jasa Pengelolaan Limbah nonB3 No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Lingkungan dalam hal terdapat penambahan jenis Limbah nonB3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melakukan Pemanfaatan Limbah nonB3 yang tidak termuat dalam Persetujuan Lingkungan? ❑ ❑ ………… 3. Apakah menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan Pengelolaan Limbah nonB3? ❑ ❑ ………… 4. Apakah melakukan pengelolaan Limbah nonB3 khusus sesuai dengan Penetapan pengecualian Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melakukan pengelolaan Limbah nonB3 terdaftar sesuai dengan rincian yang termuat dalam Persetujuan Lingkungan? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan penyimpanan Limbah nonB3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 7. Apakah melakukan Pemanfaatan Limbah nonB3 yang hasilnya tidak sesuai dengan standar produk? ❑ ❑ ………… 8. Apakah mengajukan notifikasi ekspor Limbah nonB3? Dalam hal negara penerima ekspor mengkategorikan Limbah yang diekspor sebagai Limbah nonB3 ❑ ❑ ………… 9. Apakah melaksanakan penanggulangan pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau kerusakan Lingkungan Hidup serta pemulihan fungsi Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan Dumping (pembuangan) nonB3 tanpa ❑ ❑ ………… Persetujuan Teknis kegiatan Dumping? 11. Apakah melakukan pembakaran secara terbuka (open burning)? ❑ ❑ ………… 12. Apakah melakukan pencampuran Limbah dengan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 13. Apakah melakukan penimbunan Limbah nonB3 di fasilitas tempat pemrosesan akhir (TPA)? ❑ ❑ ………… 14. Apakah melampaui Baku mutu emisi dan Baku Mutu Air Limbah dalam melakukan Pemanfaatan Limbah nonB3? ❑ ❑ ………… Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran *tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa g. Formulir 6G. Daftar periksa pengelolaan sampah NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGELOLAAN SAMPAH I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan 1. Jenis kegiatan pengelolaan yang dilakukan □ Pengurangan □ Penanganan 2. Lokasi kegiatan pengelolaan koordinat : ………………………………………………. Identifikasi sampah yang dikelola : ………………………………………………. Jenis sampah Sumber limbah Jumlah Limbah yang dihasilkan Bentuk Pengelolaan* ………… ……… ………… ………… ………… ……… ………… ………… *diangkut ke TPA, dikelola sendiri II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, dan Peraturan Perundang-undangan 1. Ketentuan umum pengelolaan sampah No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah menyediakan fasilitas pemilahan sampah (apabila pengelola kawasan komersial, kawasan industri, kawasan khusus, fasilitas lainnya)? ❑ ❑ ………… 2. Apakah memiliki izin dari kepala daerah sesuai kewenangannya (apabila melakukan kegiatan usaha pengelolaan sampah)? ❑ ❑ ………… 3. Apakah melakukan larangan memasukkan sampah ke dalam wilayah Negara Kesatuan Republik INDONESIA? ❑ ❑ ………… 4. Apakah melakukan larangan mengimpor sampah? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melakukan larangan mencampur sampah dengan limbah berbahaya dan Beracun? ❑ ❑ ………… 6. Apakah melakukan larangan mengelola sampah yang menyebabkan pencemaran dan/atau perusakan lingkungan? ❑ ❑ ………… 7. Apakah melakukan larangan membuang sampah tidak pada tempat yang telah ditentukan dan disediakan? ❑ ❑ ………… 8. Apakah melakukan larangan melakukan penanganan sampah dengan pembuangan terbuka di tempat pemrosesan akhir? ❑ ❑ ………… 9. Apakah melakukan larangan membakar sampah yang tidak sesuai dengan persyaratan teknis pengelolaan sampah? ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan pengelolaan sampah yang mengakibatkan orang mati atau luka berat? ❑ ❑ ………… Logo instansi 2. Ketentuan pengelolaan bagi Usaha dan/atau Kegiatan Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) sampah No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah memiliki persetujuan lingkungan? ❑ ❑ ………… 2. Apakah melakukan pengelolaan sehingga seluruh lindi yang dihasilkan di TPA masuk ke instalasi pengolahan lindi? ❑ ❑ ………… 3. Apakah menggunakan instalasi pengolahan lindi dan saluran lindi kedap air sehingga tidak terjadi perembesan lindi ke lingkungan? ❑ ❑ ………… 4. Apakah memisahkan saluran pengumpulan lindi dengan saluran air hujan? ❑ ❑ ………… 5. Apakah melakukan pengolahan lindi, sehingga mutu lindi yang dibuang ke sumber air tidak melampaui baku mutu lindi? ❑ ❑ ………… 6. Apakah tidak melakukan pengenceran lindi ke dalam aliran buangan lindi? ❑ ❑ ………… 7. Apakah MENETAPKAN titik penaatan untuk pengambilan contoh uji lindi dan koordinat titik penaatan? ❑ ❑ ………… 8. Apakah memasang alat ukur debit atau laju alir lindi di titik penaatan? ❑ ❑ ………… 9. Apakah membuat sumur pantau di hulu dan hilir lokasi TPA sesuai peraturan perundang-undangan? ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan pencatatan sampah yang ditimbun harian? ❑ ❑ ………… 11. Apakah melakukan pemantauan debit dan pH harian? ❑ ❑ ………… 12. Apakah memeriksakan kadar parameter lindi sesuai peraturan perundang- undangan secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1(satu) bulan ke laboratorium yang telah terakreditasi dan/atau teregristrasi? ❑ ❑ ………… 13. Apakah melakukan pemantauan kualitas air tanah setiap 3 (tiga) bulan sekali melalui pengambilan contoh uji pada sumur pantau/sumur uji sesuai peraturan perundang- undangan? ❑ ❑ ………… 14. Apakah memiliki Prosedur Operasional Standar pengolahan lindi dan sistem tanggap darurat ❑ ❑ ………… 15. Apakah menyampaikan laporan: a. debit dan pH harian lindi; b. pencatatan harian sampah yang diproses; c. data klimatologi antara lain curah hujan, dan temperatur; d. hasil analisa laboratorium terhadap air tanah, dan e. hasil analisa laboratorium terhadap lindi (termasuk koordinat titik sampling), paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan kepada bupati/wali kota dengan tembusan gubernur, Menteri/Kepala dan instansi terkait sesuai dengan kewenangannya? ❑ ❑ ………… 16. Apakah melaporkan dan menyampaikan kegiatan penanggulangan pencemaran akibat kondisi tidak normal kepada bupati/wali kota, dengan tembusan kepada gubernur dan Menteri/Kepala paling lama 1 x 24 (satu kali duapuluh empat) jam ❑ ❑ ………… Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran *tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa. h. Formulir 6H. Daftar periksa pengendalian kerusakan tanah untuk produksi biomassa NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGENDALIAN KERUSAKAN TANAH UNTUK PRODUKSI BIOMASSA I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan 1. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan: ……………………………… 2. Lokasi kegiatan pengelolaan koordinat : ………………………………………………. 3. Sifat dasar tanah : ………………………………………………. (mineral, kapur, dll) 4. Jenis lahan : ………………………………………………. (lahan kering atau lahan basah) 5. Potensi dampak ke kerusakan tanah : ❑ Ya ❑ Tidak 6. Parameter baku kerusakan dengan pengukuran langsung : Ketebalan solum : …………………………………… cm kedalaman air tanah dangkal : …………………………………… cm pH tanah : …………………………………… Kedalaman air dangkal : ……………………………………cm II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, dan Peraturan Perundang-undangan No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melaksanakan persyaratan dan kewajiban yang tercantum dalam perizinan atau persetujuan terkait pengendalian kerusakan tanah? ❑ ❑ ………… 2. Apabila telah mengakibatkan kerusakan tanah, apakah melakukan penanggulangan kerusakan tanah? ❑ ❑ ………… 3. Apabila telah mengakibatkan kerusakan tanah, apakah melakukan ❑ ❑ ………… Logo instansi pemulihan kondisi tanah? Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran *tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa i. Formulir 6I. Daftar periksa pengawasan pengendalian kerusakan ekosistem gambut NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGENDALIAN KERUSAKAN EKOSISTEM GAMBUT I. Deskripsi Kegiatan Nama Perusahaan Bidang Industri: ................ PT. Lokasi: ................ Nomor Telepon: ................ Penanggung Jawab Usaha Dan Jabatan: ................ Fungsi Ekosistem Gambut: ................ II. Dokumen Perizinan A. Kehutanan Skala Industri No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan ` 1. Apakah ada dokumen izin usaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ 2. Apakah ada dokumen perubahan terhadap Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ 3. Apakah ada dokumen peta lokasi Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ 4. Apakah ada dokumen perubahan peta lokasi Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ 5. Apakah ada areal kerja Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan yang bertumpang susun dengan areal gambut? ❑ ❑ ................ 6. Apakah ada areal gambut dengan fungsi lindung di areal kerja Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ 7. Apakah ada areal gambut dengan fungsi budidaya di areal kerja Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ Logo instansi 8. Apakah ada dokumen RKU pada Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ 9. Apakah ada dokumen perubahan RKU pada Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ 10. Apakah ada dokumen RKT pada Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ 11. Apakah ada dokumen perubahan RKT pada Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ 12. Apakah ada dokumen AMDAL / Izin Lingkungan untuk Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ................ 13. Apa ada data mengenai pengelolaan air berupa antara lain letak saluran, titik penaatan dan lain-lain sesuai keperluan pengawasan? ❑ ❑ ................ 14. Apakah ada data mengenai tanaman kehidupan (minimal 20%) di dalam areal Perizinan Berusaha pemanfaatan hasil hutan tanaman industri (HTI)? ❑ ❑ ................ 15. Apakah ada dokumen laporan kelola sosial? ❑ ❑ ................ 16. Apakah ada dokumen laporan kelola lingkungan? ❑ ❑ ................ B. Perkebunan skala industri No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah ada dokumen Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ................ 2. Apakah ada dokumen perubahan terhadap Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ................ 3. Apakah ada dokumen peta lokasi Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ................ 4. Apakah ada dokumen perubahan peta lokasi Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ................ 5. Apakah ada areal kerja Perizinan Berusaha perkebunan yang beririsan dengan Kawasan hutan? ❑ ❑ ................ 6. Apakah ada areal kerja Perizinan Berusaha perkebunan yang bertumpang susun dengan areal gambut? ❑ ❑ ................ 7. Apakah ada areal gambut dengan fungsi lindung di areal kerja Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ................ 8. Apakah ada areal gambut dengan fungsi budidaya di areal kerja Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ................ 9. Apakah ada dokumen RKPK pada Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ................ 10. Apakah ada dokumen perubahan RKPK pada Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ................ 11. Apakah ada dokumen AMDAL / Izin Lingkungan untuk Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ................ 12. Apa ada data mengenai pengelolaan air berupa antara lain letak saluran, titik penaatan dan lain-lain sesuai keperluan pengawasan? ❑ ❑ ................ 13. Apakah ada data areal kemitraan dengan masyarakat minimal 20%? ❑ ❑ ................ 14. Apakah ada dokumen laporan perkembangan pembangunan kebun? ❑ ❑ ................ 15. Apakah ada dokumen HGU atas areal perkebunan yang diusahakan? ❑ ❑ ................ 16. Apakah ada dokumen HGB untuk fasilitas bangunan di dalam areal Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ................ III. PEMERIKSAAN LOKASI a. Kerusakan gambut dengan fungsi lindung No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah ada drainase buatan di lokasi areal kerja penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ ❑ ................ 2. Apakah sudah terjadi kondisi tereksposnya sedimen berpirit dan/atau kwarsa di bawah lapisan gambut di lokasi areal kerja penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ ❑ ................ 3. Apakah sudah terjadi pengurangan luas dan/atau volume tutupan lahan di Kawasan Hidrologis Gambut yang menjadi lokasi areal kerja dari penganggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ ❑ ................ b. Kerusakan gambut dengan fungsi budidaya No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah muka air tanah di lahan gambut di areal kerja penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan sudah melebihi 0,4 (nol koma empat) meter dibawah permukaan gambut pada titik penataan yang telah ditetapkan? ❑ ❑ ................ 2. Apakah sudah terjadi kondisi tereksposnya sedimen berpirit ❑ ❑ ................ dan/atau kwarsa di bawah lapisan gambut di lokasi areal kerja penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran *tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa j. Formulir 6J. Daftar periksa pengawasan pengendalian kerusakan ekosistem mangrove NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGENDALIAN KERUSAKAN EKOSISTEM MANGROVE I. Deskripsi dan Rencana Kegiatan 1. Nama perusahaan : …................................................. 2. Alamat : …................................................. 3. Batas : □ Sempadan pantai mangrove □ Sempadan sungai mangrove 4. Potensi dampak ke kerusakan mangrove : ❑ Ya ❑ Tidak 5. Jenis vegetasi mangrove : …................................................. 6. Diameter pohon mangrove setinggi dada (cm) : …................................................. 7. Luas total area penutupan untuk seluruh jenis mangrove (Ha) : …................................................. 8. Jumlah tegakan per jenis mangrove : …................................................. 9. Jumlah tegakan seluruh jenis mangrove : …................................................. II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundang-undangan No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah melaksanakan persyaratan dan kewajiban yang tercantum dalam perizinan atau persetujuan terkait pengendalian kerusakan ekosistem mangrove? ❑ ❑ ................ 2. Apakah Usaha dan/atau Kegiatan menimbulkan kerusakan mangrove berdasarkan kriteria ❑ ❑ ................ Logo instansi penutupan dan kerapatan pohon sesuai baku kerusakan mangrove? Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran *tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa. k. Formulir 6K. Daftar periksa pengendalian kerusakan padang lamun NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGENDALIAN KERUSAKAN PADANG LAMUN I. Deskripsi dan Rencana Kegiatan 1. Nama perusahaan : ….............................................. ... 2. Alamat : ….............................................. ... 3. Jenis kawasan : □ Kawasan tunggal (homogenous) □ Kawasan majemuk 4. Potensi dampak ke kerusakan padang lamun : ❑ Ya ❑ Tidak 5. Jenis vegetasi tumbuhan lamun : ….............................................. ... 6. Luas area penutupan pada contoh pengambilan contoh (cm x cm) : ….............................................. ... 7. Banyaknya sub petak dimana kelas kehadiran per jenis lamun yang sama : ….............................................. ... Catatan: data deskripsi disesuaikan dengan kebutuhan data untuk penentuan status padang lamun II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan Peraturan Perundang-undangan No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1. Apakah Usaha dan/atau Kegiatan berlokasi pada area yang ditumbuhi tanaman lamun? ❑ ❑ ….................. .. 2. Apakah melaksanakan persyaratan dan kewajiban yang tercantum dalam perizinan atau persetujuan terkait pengendalian kerusakan tanah? ❑ ❑ ….................. .. 3. Apakah berdasarkan hasil penghitungan penutupan jenis lamun, Usaha dan/atau Kegiatan menimbulkan kerusakan padang lamun? ❑ ❑ ….................. .. Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran Logo instansi *tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa l. Formulir 6L. Daftar periksa kebakaran hutan dan lahan NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN SARANA DAN PRASARANA PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN KARHUTLA I. Deskripsi Kegiatan NAMA PERUSAHAAN NO. SK PERIZINAN BERUSAHA: ................ PT. TGL TERBIT PERIZINAN BERUSAHA: ................ PENERBIT PERIZINAN BERUSAHA: ................ LUAS PERIZINAN BERUSAHA: ................ Ha II. Pemeriksaan ketaatan terhadap Usaha dan/atau Kegiatan bidang perkebunan berdasarkan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 5 Tahun 2018 tentang Pembukaan dan/atau Pengolahan Lahan Perkebunan tanpa Membakar STANDAR SDM (Setiap 1 Regu minimal terdiri atas 1 Kepala regu dan 14 anggota) Ada Jumlah Tidak Ada Standar Keterangan ❑ luas ≤1.000 Ha ❑ …….. ❑ 1 regu ................ ❑ luas >1.000-≤5.000 Ha ❑ …….. ❑ 2 regu ................ ❑ luas >5.000-≤10.000 Ha ❑ …….. ❑ 3 regu ................ ❑ luas > 10.000 Ha ❑ …….. ❑ 4 regu ................ Regu pendukung (karyawan) ❑ …….. ❑ ................ Regu Perbantuan (anggota masyarakat binaan) ❑ …….. ❑ …….. ................ Aspek Penilaian Ada Tidak Ada Koordinat Keterangan LS/L U BT Apakah terdapat lahan yang terbakar? Jika ada, sebutkan: ❑ ❑ Lokasi 1 ……. …….. …….. …….. ................ Lokasi 2 ……. …….. …….. …….. ................ Lokasi 3 ……. …….. …….. …….. ................ Lokasi 4 ……. …….. …….. …….. ................ Lokasi 5 ……. …….. …….. …….. ................ Peralatan Utama Ada Jumlah Tidak Ada Standar Keterangan a. Perlengka pan Pribadi atau Individu Helm Pengaman ❑ …….. ❑ 15 ................ Lampu Kepala ❑ …….. ❑ 15 ................ Kacamata Pengaman ❑ …….. ❑ 15 ................ Masker ❑ …….. ❑ 15 ................ Sarung Tangan Kulit ❑ …….. ❑ 15 ................ Sabuk Perlengkapa n ❑ …….. ❑ 15 ................ Peples/Botol Minum ❑ …….. ❑ 15 ................ Peluit ❑ …….. ❑ 15 ................ Logo instansi Ransel ❑ …….. ❑ 15 ................ Sepatu Pemadam ❑ …….. ❑ 15 ................ Baju Pemadam ❑ …….. ❑ 15 ................ b. Perlengka pan Regu Tenda Inap dan Alas Tidur ❑ …….. ❑ 2 ................ Peralatan P3K ❑ …….. ❑ 2 ................ Peralatan Bengkel ❑ …….. ❑ 1 ................ Peralatan Penerangan ❑ …….. ❑ 1 ................ Selimut Pelindung ❑ …….. ❑ 1 ................ Sarana Pemantau Api (Drone, Menara, CCTV) ❑ …….. ❑ 1 ................ c. Peralatan Tangan Kapak Dua Fungsi (Kapak Cangkul) ❑ …….. ❑ 4 ................ Gepyok (Pemukul Api) ❑ …….. ❑ 8 ................ Garu Tajam ❑ …….. ❑ 6 ................ Garu Pacul ❑ …….. ❑ 3 ................ Sekop ❑ …….. ❑ 6 ................ Pompa Punggung ❑ …….. ❑ 10 ................ Obor Sulut Tetes ❑ …….. ❑ 1 ................ Gergaji Mesin/Chai nsaw ❑ …….. ❑ 1 ................ d. Pompa Air dan Kelengkap annya Pompa Bertekanan Tinggi (minimal 25 HP): ❑ …….. ❑ 1 ................ - Selang hisap (panjang minimal 4m/buah) ❑ …….. ❑ 1 ................ - Selang keluar (panjang mininmal 20m/rol) ❑ …….. ❑ 5 ................ - Nozzle ❑ …….. ❑ 2 ................ - Suntikan gambut (khusus untuk perusahaa n perkebuna n di lahan gambut) ❑ …….. ❑ 1 ................ - Y connector ❑ …….. ❑ 1 ................ Pompa jinjing (minimal 5HP): ❑ …….. ❑ 2 ................ - Selang hisap (panjang ❑ …….. ❑ 2 ................ minimal 4m/buah) - Selang keluar (panjang minimal 20m/rol) ❑ …….. ❑ 6 ................ - Nozzle ❑ …….. ❑ 2 ................ e. Sarana Pengolaha n Data GPS ❑ …….. ❑ 2 ................ Radio genggam/HT ❑ …….. ❑ 4 ................ Megaphone ❑ …….. ❑ 2 ................ f. Sarana Transport asi Sarana transportasi pengangkut personil untuk kapasitas 15 orang (mobil, perahu dan/atau speed boat) ❑ …….. ❑ 1 ................ Sarana transportasi pengangkut peralatan (mobil, perahu dan/atau speed boat) ❑ …….. ❑ 1 ................ Sarana patroli (motor/mobi l/speed boat, dsb) ❑ …….. ❑ 1 ................ g. Menara Api dan Embung Untuk setiap luasan 500 Ha dibutuhkan 1 (satu) buah Menara Api dan 1 (satu) buah embung ❑ …….. ❑ - Tinggi menara dari permukaan tanah sampai dengan lantai pantau minimal 15 m - Luas embung minimal 20x20x2 meter ❑ …….. ❑ ❑ …….. ❑ III. Pemeriksaan ketaatan terhadap Usaha dan/atau Kegiatan bidang kehutanan berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.32/MENLHK/SETJEN/KUM.1/3/2016 tentang Pengendalian Kebakaran Hutan Dan Lahan Standar SDM Ada Jumlah Tidak Ada Standar Keterangan Setiap 1 Regu minimal terdiri atas 1 Kepala regu dan 14 anggota A. Pemegang Perizinan Berusaha Restorasi Ekosistem dalam Hutan Alam pada Hutan Produksi dan Pemegang Perizinan Berusaha Pemanfaatan Hutan pada Hutan Lindung dan Hutan Produksi Anggota regu berkompeten di Bidang Dalkarhutla (memiliki bukti sah) ❑ ❑ Regu pemadam kebakaran (standar jumlah regu sesuai luas konsesi) Ada Jumlah Tidak Ada Standar Keterangan ❑ luas ≦50.000 Ha ❑ ❑ 1 regu ❑ luas >50.000- ≤100.000 Ha ❑ ❑ 2 regu ❑ luas > 100.000 Ha ❑ ❑ 3 regu Regu pendukung (karyawan) ❑ ❑ Regu Perbantuan ( anggota masyarakat binaan) ❑ ❑ B. Pemegang Perizinan Berusaha Pemanfaatan Hutan untuk Kegiatan Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Hutan Tanaman Anggota regu berkompeten di Bidang Dalkarhutla (memiliki bukti sah) ❑ ❑ Regu pemadam kebakaran (standar jumlah regu sesuai luas konsesi) Ada Jumlah Tidak Ada Standar KETERANGAN ❑ ≦20.000 Ha ❑ ❑ 1 regu ❑ luas >20.000 - ≤40.000 Ha ❑ ❑ 2 regu ❑ luas >40.000 - ≤60.000 Ha ❑ ❑ 3 regu ❑ luas >60.000 - ≤80.000 Ha ❑ ❑ 4 regu ❑ luas >80.000 - ≤100.000 Ha ❑ ❑ 5 regu ❑ luas > 100.000 Ha ❑ ❑ 6 regu Regu pendukung (karyawan) ❑ ❑ Regu perbantuan (anggota masyarakat binaan) ❑ ❑ Pencegahan Ada Jumlah Tidak Ada Standar Tiap Satu Regu Ket a. Sarpras penyedartahuan atau kampanye pencegahan Alat peraga ❑ ❑ Komputer ❑ ❑ TV ❑ ❑ Video Player ❑ ❑ Screen ❑ ❑ Infocus ❑ ❑ papan clip ❑ ❑ poster ❑ ❑ leaflet ❑ ❑ buklet ❑ ❑ b. Sarana keteknikan pencegahan Sekat bakar buatan ❑ ❑ Jalur hijau/ green belt ❑ ❑ Embung/water point atau kantong air atau bunker air ❑ ❑ c. Sarana pengelolaan kanal pada gambut Peralatan hidrologi sederhana ❑ ❑ Sekat Kanal ❑ ❑ Pintu Air ❑ ❑ d. Sarana posko krisis penanganan karhutla Ruang khusus posko yang dilengkapi meja kursi ❑ ❑ Laptop, komputer meja, printer, infocus, perangkat monitor display, layar ❑ ❑ Mesin faksimili ❑ ❑ Jaringan internet ❑ ❑ Sarana komunikasi ❑ ❑ Papan tulis, ATK lainnya ❑ ❑ Kendaraan operasional posko ❑ ❑ Buku piket, blanko- blanko ❑ ❑ SOP Operasional posko ❑ ❑ e. Sarana peringatan dini karhutla Peta rawan kebakaran atau peta sejenisnya ❑ ❑ Peta kerja ❑ ❑ Database sumber daya dalkar ❑ ❑ Perangkat pendukung untuk mengetahui tingkat resiko terjadinya bahaya kebakaran ❑ ❑ Rambu-rambu larangan membakar ❑ ❑ Papan informasi peringkat bahaya kebakaran (PBK) ❑ ❑ Bendera PBK ❑ ❑ Alat bantu PBK desa ❑ ❑ Peralatan pengukur cuaca portable atau menetap ❑ ❑ Sistem yang dapat mendukug penyebarluasan informasi kerawanan karhutla ❑ ❑ f. Sarana deteksi dini karhutla Menara pengawas atau CCTV atau sensor panas sejenisnya ❑ ❑ Perangkat pendukung pengolah data informasi hotspot, GPS, drone, ultra light trike atau pesawat terbang sejenisnya ❑ ❑ Peralatan dan perlengkapan penyebarluasan informasi hasil deteksi dini ❑ ❑ Pemadaman Ada Jumlah Tidak Ada Standar Tiap Satu Regu Ket a. Perlengkapan pribadi Topi pengaman ❑ ❑ 15 unit Lampu kepala ❑ ❑ 15 unit Kacamatan pengaman ❑ ❑ 15 unit Masker ❑ ❑ 15 unit Penutup leher ❑ ❑ 15 unit Sarung tangan ❑ ❑ 15 unit Sabuk ❑ ❑ 15 unit Peples ❑ ❑ 15 unit Peluit ❑ ❑ 15 unit Ransel ❑ ❑ 15 unit Sepatu pemadam ❑ ❑ 15 unit Baju pemadam ❑ ❑ 15 unit Kaos ❑ ❑ 15 unit Kantong tidur ❑ ❑ 15 unit Ransel Standar ❑ ❑ 15 unit b. Perlengkapan regu tenda ❑ ❑ 2 unit peralatan standar perbengkelan ❑ ❑ 1 set peralatan standar P3K ❑ ❑ 2 unit peralatan penerangan ❑ ❑ 1 unit peralatan masak ❑ ❑ 1 unit perlengkapan standar evakuasi dan penyelamatan sederhana ❑ ❑ 1 unit c. Peralatan regu Peralatan tangan kapak dua fungsi ❑ ❑ 4 unit gepyok (flapper karet) ❑ ❑ 8 unit garu tajam ❑ ❑ 6 unit garu pacul ❑ ❑ 3 unit sekop ❑ ❑ 6 unit obor sulut tetes ❑ ❑ 1 unit kikir ❑ ❑ 2 unit golok / parang ❑ ❑ 10 unit Peralatan mekanis Pompa induk ❑ ❑ 1 unit Pompa jinjing ❑ ❑ 3 unit Pompa apung (di wilayah perairan) ❑ ❑ 2 unit Nozzle ❑ ❑ 5 buah Nozzle gambut ❑ ❑ 5 buah Tangki air lipat ❑ ❑ 5 unit Selang ❑ ❑ 50 buah Perlengkapan lain Chain saw ❑ ❑ 1 unit / regu d. Kendaraan khusus damkarhutla roda 4 Mobil pemadam ❑ ❑ 1 unit / regu Mobil tangki ❑ ❑ 1 unit / regu e. Sarana pengolahan data dan komunikasi GPS ❑ ❑ 1 unit Radio genggam ❑ ❑ 4 buah Radio mobil ❑ ❑ 1 unit Megaphone ❑ ❑ 1 buah Peralatan komunikasi tradisional (Bendera dan kentongan) f. Sarana transportasi Kendaraan roda 2 jenis lapangan ❑ ❑ 2 buah Kendaraan roda 4 jenis lapangan 2 unit jenis lapangan meliputi dua fungsi mobil logistik dan mobil pengangkut peralatan dan atau 1 unit speed boat/klotok/sejenisnya ❑ ❑ 1 unit Jenis sarana transportasi lain (menyesuaikan wilayah kerja) ❑ ❑ Sarpras Lainnya Dokumen prosedur operasional internal ❑ ❑ Ruangan kerja ❑ ❑ Gudang peralatan ❑ ❑ Bengkel dan peralatannya ❑ ❑ Garasi ❑ ❑ Tempat penyimpanan bahan bakar ❑ ❑ Tempat pembersihan alat ❑ ❑ Barak personil ❑ ❑ Dapur ❑ ❑ Ruang makan ❑ ❑ Lapangan berlatih ❑ ❑ Helikopter dan atau alat berat lainnya ❑ ❑ Perencanaan Penyadartahuan pencegahan karhutla ❑ ❑ Keteknikan pencegahan, dan pengelolaan kanal pada gambut ❑ ❑ peningkatan sistem kemitraan dan Masyarakat Peduli Api ❑ ❑ pengembangan sarana prasarana pengendalian karhutla ❑ ❑ peringatan dini ❑ ❑ patroli ❑ ❑ perencanaan strategi dan ketatausahaan Dalkarhutla ❑ ❑ monitoring dan evaluasi operasional pencegahan karhutla ❑ ❑ kesiapsiagaan ❑ ❑ deteksi dini ❑ ❑ pemadaman dan penanganan pasca karhutla ❑ ❑ monitoring dan evaluasi operasional pemadaman dan penanganan pasca karhutla ❑ ❑ pelatihan / pembekalan / inhousetraining / penyegaran / bimtek / pengendalian karhutla ❑ ❑ monitoring dan evaluasi peningkatan kapasitas SDM ❑ ❑ pembentukan dan pembinaan brigade pengendalian kebakaran hutan ❑ ❑ Dokumen perencanaan Rencana Kerja Tahunan (RKT) atau Rencana Kerja Operasional (RKO) ❑ ❑ Standar Kegiatan dan Biaya (SKB) dan atau Standar Biaya Keluaran (SBK) ❑ ❑ Rencana Kerja dan Anggaran atau sejenisnya ❑ ❑ Rencana Kontingensi ❑ ❑ Dokumen perencanaan lain yang relevan ❑ ❑ MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP FORMAT BERITA ACARA PENGAWASAN Pada hari ini …, tanggal …. bulan …. tahun ….. pukul …. Waktu INDONESIA Bagian …. (WI…), di lokasi ….. di Jalan …. Desa …… Kecamatan ….., Kabupaten …., Provinsi …., telah dilakukan penandatanganan berita acara pengawasan Lingkungan Hidup terhadap PT ……. dari tanggal … sampai dengan …………., dengan hasil sebagai berikut: A. Identitas Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup 1. Nama : ……….......………………………………………. Nomor Induk Pegawai : ………………………………………………........ Pangkat/Golongan : ……………………./………………………........ Jabatan : ………………………………………………........ Nomor Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup : ………………………………………………........ Instansi : ………………………………………………........ Surat Tugas : ………………………………………………........ 2. Dst : ………………………………………………........ B. Identitas Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan 1. Nama Badan Usaha dan/atau Kegiatan : PT …………………………………...............… 2. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………………….............. 3. Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha INDONESIA (KBLI) : ………………………………………….............. BERITA ACARA PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP Logo Instansi 4. Tahun Beroperasi : ………………………………………….............. 5. Status Permodalan : PMDN/PMA/BUMN 6. Nama penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………………….............. 7. Jabatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………………................. 8. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………………................. 9. Koordinat lokasi : ………………………………………….............. 10. Batas Usaha dan/atau Kegiatan : Utara : ……..……………….................... Timur : ...........………………………........ Selatan : ………………………................... Barat : ...........………………………........ 11. Luas area Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………………................. 12. Kapasitas Produksi : a. Kapasitas Terpasang : ………............... b. Kapasitas Senyatanya : ……….............. 13. Jenis Produk : a. …………………………............................ b. …………………………............................ 14. Bahan Baku Utama : ………………………………………….............. 15. Bahan Baku Penolong : ………………………………………….............. 16. Dokumen Lingkungan Hidup yang dimiliki : Amdal/UKL-UPL/DELH/DPLH*, yang disahkan melalui Persetujuan Lingkungan Nomor ……....................... oleh ……............................................................. 17. Persetujuan Lingkungan : Keputusan…………......………………… 18. Persetujuan Teknis : Contoh: Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ..................... Nomor ......................................................... 19. SLO : Contoh: SLO pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat........................................................... Nomor ......................................................... 20. Sertifikasi Sistem Manajemen Lingkungan : Contoh: ISO 14001:2004 21. Sertifikasi Kehutanan (di isi jika badan Usaha dan/atau Kegiatan yang bergerak di bidang kehutanan) : ………………………………………................. 22. Struktur Perusahaan : Susunan Direksi : a. Direktur Utama : ……………............. b. Direktur : ……………….......... Susunan Komisaris : a. Komisaris Utama : ……………............. b. Komisaris : ……………............. 23. Pihak/perusahaan lain yang terafiliasi : a. Aliansi dan Mitra Usaha : ............. b. Pengolahan dan Pemasaran : ............. c. Holding Company : ............. 24. Jumlah karyawan : ………………………………………….............. 25. Riwayat Ketaatan : Contoh: a. Perusahaan pernah mendapatkan Sanksi Administratif dari Menteri/Kepala/gubernur/bupati/wali kota melalui SK No….. tentang …. tanggal… mengenai ……......................................... b. Perusahaan pernah mendapatkan peringkat Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (PROPER) melalui SK Nomor.............. Tahun ...... peringkat ..... 26. Nilai Investasi sesuai ……… (sumber : ………..) : ..............………………………………………… 27. Narahubung : ..............………………………………………… Keterangan: *) UKL-UPL = Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup – Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup DELH = Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup DPLH = Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup C. Hasil Pemeriksaan Pengaduan 1. Pokok Pengaduan : 2. Media yang tercemar dan/atau rusak : 3. Lokasi /tempat : 4. Kronologis : 5. Fakta lapangan : 6. Informasi lain yang relevan : D. Hasil Pengawasan* (sesuai dengan jenis kegiatan): ………………………………………………………………………….......................... 1. Persetujuan Lingkungan (Jika tidak terdapat pelanggaran, maka subbab ini tidak perlu dituliskan) Pemeriksaan sesuai daftar periksa Contoh: No Rencana Kegiatan Kondisi Eksisting 1. PT …. telah memiliki 9 (sembilan) unit pabrik dengan kapasitas 10 juta ton per tahun. PT ……….. memiliki 10 (sepuluh) unit pabrik dengan total kapasitas produksi sebesar 15,3 juta ton per tahun. 2. Luas area: 5.658 Ha (lima ribu enam ratus lima puluh delapan hektar) Luas area: 20.000 Ha (dua puluh ribu hektar) 3. Tuliskan pelanggaran dengan lengkap jika terdapat kegiatan atau fasilitas lain yang tidak sesuai dengan dokumen lingkungan. Contoh: PT ………… telah melakukan pembangunan …. dengan luas …., yang tidak tercantum dalam ….................................................. dst. Evaluasi pelaksanaan persyaratan dan kewajiban Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah terkait Persetujuan Lingkungan (Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup – Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup). (tuliskan temuan jika berdasarkan hasil verifikasi langsung di lapangan maupun laporan rutin perusahaan terdapat kewajiban pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang tidak dilaksanakan). Contoh: Hasil evaluasi implementasi rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan dari Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup - Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup PT ……………. sebagai berikut: No Dampak Penting Pengelolaan Pemantauan Fakta/Temuan Lapangan Pengelolaan Pemantauan KOMPONEN 1 1. Penurunan kualitas air permukaan Melakukan pengolahan air limbah produksi dan domestik Melakukan pemantauan kualitas Air Limbah berdasarkan Peraturan Perusahaan tidak melakukan pengolahan Air Limbah Perusahaan tidak melakukan pemantauan kualitas Air Limbah di No Dampak Penting Pengelolaan Pemantauan Fakta/Temuan Lapangan Pengelolaan Pemantauan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2014 tentang Baku Mutu Air Limbah di lokasi A, B, C, dan D setiap 1 (satu) bulan sekali. produksi dan domestik. lokasi A, B, C, dan D setiap 1 (satu) bulan sekali sejak ………. Melakukan upaya reduce, reuse, dan reycle Melakukan pemantauan kualitas air permukaan di sungai X bagian hulu dan hilir setiap 3 (tiga) bulan sekali. Perusahaan tidak melakukan upaya reduce, reuse, dan reycle. Prusahaan tidak melakukan pemantauan kualitas air permukaan di sungai x bagian hulu dan hilir setiap 3 (tiga) bulan sekali sejak ……….. KOMPONEN 2 dst ……………… 2. Pengawasan berdasarkan jenis kegiatan Diisi sesuai jenis kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4) Peraturan Menteri/Badan ini dan ditemukan pelanggaran. Contoh: pengelolaan Limbah B3 No. Ketentuan dalam Lampiran XV PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Temuan (tuliskan temuan secara lengkap berdasarkan pelaksanaan masing- masing ketentuan) Bukti temuan 1. Melakukan penyimpanan Limbah B3 melebihi jangka waktu penyimpanan Limbah B3 contoh: 1.1 jenis Limbah B3 berupa oli bekas (B105d) sejumlah 0,2 ton; Bukti 1.1 rincian teknis penyimpanan Limbah B3; 1.2 catatan keluar masuk Limbah B3. No. Ketentuan dalam Lampiran XV PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Temuan (tuliskan temuan secara lengkap berdasarkan pelaksanaan masing- masing ketentuan) Bukti temuan 1.2 penyimpanan Limbah B3 adalah lebih dari 365 hari. 2. Melakukan kegiatan penimbunan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO contoh: 2.1 jenis Limbah B3 berupa bottom ash (B410) sebesar 7 ton 2.2 lokasi penimbunan pada koordinat 6°10'56,07"LS 106°18'35,50"BT 2.3 luas lokasi penimbunan: 200 m2 sejak 2020; 2.4 Penimbunan secara terbuka; 2.5 potensi pencemaran: a. tanah b. badan air permukaan diterbitkannya SLO Bukti 2.1 rincian teknis penyimpanan Limbah B3; 2.2 foto yang dilengkapi koordinat; 2.3 foto citra satelit dan pengukuran drone; 2.4 foto timbunan; 2.5 foto warna air permukaan, sketsa aliran air permukaan, foto galian tanah. 3. Dst Lampiran bukti temuan Contoh: pengelolaan Limbah B3 Bukti foto sesuai dengan temuan Bukti foto sesuai dengan temuan Bukti a.1.1 Bukti a.1.2 Bukti foto sesuai dengan temuan Bukti foto sesuai dengan temuan Bukti a.2.1 Bukti a.2.2 Dst... 3. Tindak lanjut Pengawasan 3.1 Pengambilan sampel tanah Tim Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup bersama laboratorium dari …….............. berdasarkan Surat Perintah Kerja ............ telah melakukan pengambilan sampel tanah dengan perincian sebagai berikut: No Jenis Sampel Lokasi Titik Koordinat Parameter Uji Keterangan 1 Tanah Lokasi depan ruang produksi peleburan 6°10'57,7”LS 106°18'35,7"BT Uji TK dan TCLP untuk parameter As, Cu, Cd, Cr6+, Pb, Hg, Ni, Zn, Cl-, F- , CN total sesuai Lampiran XIII PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021. Pengambilan sampel sesuai SNI……. 2 Lokasi dumping Limbah B3 6°10'55,0"LS 106°18'35,0"BT Pengambilan sampel sesuai SNI……. 3 dst ………….. 3.2 pengambilan sampel dan uji Air Limbah dst 3.3 pengambilan sampel dan uji air permukaan dst 3.4 hasil uji laboratorium akan disampaikan kepada penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan ……...................................., setelah laboratorium PT ………......................... telah diterbitkan. 3.5 penghentian pelanggaran tertentu berupa: a. penutupan lokasi pembuangan limbah pada koordinat 6°10'56,07"LS 106°18'35,50"BT; b. pemasangan garis Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup; c. dst 3.6 pemasangan plang penghentian pelanggaran tertentu pada koordinat 6°10'56,07"LS 106°18'35,50"BT dan lokasi pintu masuk PT …………...................................................................... Demikian Berita Acara Pengawasan Lingkungan Hidup pada lokasi kegiatan PT ………………., dibuat dengan sebenar-benarnya dan Mengingat sumpah jabatan. Tim Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup 1. Nama : Tanda tangan : 2. Nama : Tanda tangan : 3. Nama : Tanda tangan : Diketahui dan dibenarkan oleh pihak PT ..... Pihak PT ...... 1. Nama : Jabatan : Tanda tangan : 2. Nama : Jabatan : Tanda tangan : Catatan : Apabila penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan menolak menandatangani Berita Acara, cantumkan alasan penolakan di dalam Berita Acara ini, Berita Acara cukup ditanda tangani PPLH dan/atau Saksi. MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP FORMAT LAPORAN HASIL PENGAWASAN A. Identitas Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Nama Nomor Induk Pegawai (NIP) Pangkat / Golongan Jabatan Nomor Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Instansi Surat Tugas : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… B. Identitas penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan 1. Nama badan Usaha dan/atau Kegiatan : PT ……………………….. 2. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 3. Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha INDONESIA (KBLI) : ……………………………… 4. Tahun beroperasi : ……………………………… 5. Status permodalan : PMDN/PMA*),**) 6. Nama penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 7. Jabatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 8. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 9. Koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 10. Batas koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : Utara : ………… Timur : ………… Selatan:………… Barat : …………. 11. Luas area Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 12. Kapasitas produksi Usaha dan/atau Kegiatan : 1. kapasitas terpasang:…… 2. Kapasitas senyatanya:…… 13. Jenis produk : 1. ………… 2. ………. 3. ………. 14. Bahan baku utama : ……………………………… 15. Bahan baku penolong : ……………………………… 16. Dokumen yang dimiliki : Amdal/ UKL-UPL/ DELH/ DPLH***), yang disahkan melalui Persetujuan Lingkungan Nomor …… tanggal …. oleh …….. 17. Persetujuan Lingkungan : keputusan ………………. 18. Persetujuan Teknis : Contoh: Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ……. Nomor …….. tanggal ….. tentang ……., Dst. 19. SLO : Contoh: SLO pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ….. Nomor ….. tanggal … tentang ……….. 20. Sertifikasi sistem manajemen lingkungan : Contoh: ISO 14001:2004 21. Sertifikasi Kehutanan (diisi jika badan Usaha dan/atau Kegiatan yang bergerak di bidang kehutanan) : ……………………………… 22. Struktur perusahaan : Susunan Direksi : 1. Direktur Utama: …… 2. Direktur: …….. Susunan Komisaris : 1. Komisaris Utama: …. 2. Komisaris: …… 23. Pihak/perusahaan lain yang terafiliasi : Aliansi dan mitra usaha : ……………………………… Pengolahan dan pemasaran : ……………………………… Holding Company : ……………………………… 24. Jumlah karyawan : ……………………………… 25. Riwayat ketaatan : Contoh: 1. pernah mendapatkan Sanksi Administratif dari Menteri/Kepala/gubernur/bupati/wali kota melalui SK Nomor ….. Tahun …… tanggal …… mengenai …….. 2. pernah mendapatkan Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (Proper) melalui SK Nomor …… Tahun …., peringkat merah 26. Nilai investasi sesuai …… (sumber: ……) : ……………………………… Keterangan : *) : coret yang tidak perlu **) PMDN PMA : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing ***) UKL-UPL DELH : : Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup DPLH : Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup C. Hasil Pemeriksaan Pengaduan (Apabila ada verifikasi pengaduan) D. Analisis hukum, Status ketaatan, dan Rekomendasi No Temuan Ketentuan yang Dilanggar Jenis dan Tingkat Pelanggaran berdasarkan Lampiran XV PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraa n Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Dokumen atau Alat Bukti Status Ketaatan Rekomendasi Penegakan Hukum Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Nama Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup NIP …………………… MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP TATA CARA PENGHITUNGAN BESARAN DENDA ADMINISTRATIF UNTUK PELANGGARAN BERUPA TIDAK MEMILIKI PERSETUJUAN LINGKUNGAN NAMUN TELAH MEMILIKI PERIZINAN BERUSAHA, ATAU TIDAK MEMILIKI PERSETUJUAN LINGKUNGAN DAN PERIZINAN BERUSAHA Besaran denda administratif (DA) dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut: a. bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang tidak memiliki Persetujuan Lingkungan namun telah memiliki Perizinan Berusaha, melalui perhitungan sebagai berikut: b. bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang tidak memiliki Persetujuan Lingkungan dan Perizinan Berusaha, melalui perhitungan sebagai berikut: Keterangan: * : nilai investasi dihitung berdasarkan akumulasi modal tetap dan modal kerja berdasarkan data dan informasi yang bersumber dari kementerian yang membidangi urusan investasi atau sumber lain yang relevan dan dapat dipertanggungjawabkan. Contoh perhitungan denda administratif, sebagai berikut: 1. Diketahui: PT X dengan jenis Usaha dan/atau Kegiatan tekstil tidak memiliki Persetujuan Lingkungan, namun telah memiliki Perizinan Berusaha. 2. Penghitungan denda administratif, sebagai berikut: a. Nilai investasi Investasi Total Nilai (Rupiah) Sumber Data 1) Modal tetap = 3.750.000.000 Tangkapan layar situs OSS dan laporan PT X. 2) Modal kerja = 12.870.000.000 Total investasi = 16.620.000.000 DA = 2,5% x nilai investasi* DA = 5% x nilai investasi* DA = 2,5% x nilai investasi b. Besaran denda administratif: MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT DA = 2,5% x Rp16.620.000.000,00 = Rp415.550.000,00 LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP TATA CARA PENGHITUNGAN BESARAN DENDA ADMINISTRATIF UNTUK PELANGGARAN BERUPA TERLAMPAUINYA BAKU MUTU AIR LIMBAH DAN/ATAU BAKU MUTU EMISI SESUAI DENGAN PB A. Denda administratif terhadap Pelanggaran melebihi Baku Mutu Air Limbah Penghitungan besaran denda administratif terhadap pelanggaran melebihi Baku Mutu Air Limbah dibagi berdasarkan: 1. parameter kualitas Air Limbah; dan 2. parameter khusus terdiri atas warna, coliform, derajat keasaman (pH), dan temperatur. Setiap denda atas parameter tersebut dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut: 1. Penghitungan denda administratif berdasarkan parameter kualitas Air Limbah, dengan menggunakan formula: keterangan: DA = Denda administratif (Rp) UBP = Unit Beban Pencemar (kg) TD = Tarif denda per kilogram parameter (Rp/Kg) W = lamanya waktu pelanggaran (hari), yang ditentukan berdasarkan: a. lamanya waktu pelanggaran, jika diperoleh dari pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus, dalam satuan hari; b. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari laporan hasil swapantau; atau c. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari hasil analisis contoh uji yang diambil oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup. - ketentuan pemanfaatan data: i. pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus digunakan terhadap parameter tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan ii. pemanfaatan data hasil swapantau, digunakan terhadap parameter tertentu yang tidak diwajibkan sistem pemantauan kualitas air limbah terus menerus dan dalam jaringan (Sparing) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, contoh pemanfaatan data sebagaimana romawi i dan romawi ii yaitu 4 (empat) parameter Air Limbah yang wajib dipantau secara terus menerus dan 27 (dua puluh tujuh) DA = UBP x TD x W 𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ −𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐵𝑎𝑘𝑢 𝑀𝑢𝑡𝑢 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ 𝑚𝑔 𝐿 1000 𝑥 𝐷𝑒𝑏𝑖𝑡 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ 𝑚3 ℎ𝑎𝑟𝑖 parameter lainnya yang wajib dilakukan swapantau sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.93/MENLHK/ SETJEN/KUM.1/8/2018 tentang Pemantauan Kualitas Air Limbah secara Terus Menerus dan Dalam Jaringan bagi Usaha dan/atau Kegiatan. Penghitungan UBP dengan menggunakan formula: Keterangan: a. konsentrasi aktual Air Limbah diperoleh dari hasil uji laboratorium atau data hasil pemantauan terus menerus (setiap parameter harus dikonversi ke dalam satuan (mg/L); b. konsentrasi Baku Mutu Air Limbah diperoleh dari Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atau Persetujuan Teknis; c. debit Air Limbah diperoleh dari hasil pengukuran atau data hasil pemantauan terus menerus. Penghitungan tarif denda administratif diperoleh berdasarkan: No Parameter Satuan Tarif (Rupiah/kg) 1. Total Suspended Solid (TSS) kg 20.000,00 2. Total Dissolved Solid (TDS) kg 50.000,00 3. Chemical Oxygen Demand (COD) kg 50.000,00 4. Biochemical Oxygen Demand (BOD) kg 100.000,00 5. Minyak dan Lemak/Fat Oil Grease (FOG) kg 100.000,00 6. Nitrogen (N) kg 200.000,00 7. Phospat (P) kg 200.000,00 8. Sulfida (S) kg 200.000,00 9. Methylene Blue Active Substances (MBAS)/Surfaktan kg 200.000,00 10. Klor Bebas (Cl2) kg 200.000,00 11. Mangan (Mn) kg 350.000,00 12. Besi (Fe) kg 350.000,00 13. Barium (Ba) kg 350.000,00 14. Fluorida (F) kg 350.000,00 15. Tembaga (Cu) kg 350.000,00 16. Seng (Zn) kg 350.000,00 17. Krom (Cr) kg 700.000,00 18. Nikel (Ni) kg 700.000,00 19. Timbal (Pb) kg 700.000,00 20. Timah (Sn) kg 700.000,00 21. Kadmium (Cd) kg 1.400.000,00 22. Kobalt (Co) kg 1.400.000,00 23. Arsenik (As) kg 1.400.000,00 24. Selenium (Se) kg 1.400.000,00 25. Fenolik kg 1.400.000,00 UBP = No Parameter Satuan Tarif (Rupiah/kg) 26. Sianida (CN) kg 1.400.000,00 27. Air raksa (Hg) kg 14.000.000,00 2. Penghitungan denda administratif berdasarkan parameter warna, coliform, Derajat Keasaman (pH), dan temperatur, dengan menggunakan formula sebagai berikut: Keterangan: DA = Denda administratif (Rp). TD = Tarif denda administratif per m3 debit (Rp/m3). Debit = debit Air Limbah (m3/hari). W = lamanya waktu pelanggaran (hari) yang ditentukan berdasarkan: a. lamanya waktu pelanggaran, jika diperoleh dari pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus, dalam satuan hari; b. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari laporan hasil swapantau; atau c. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari hasil analisis contoh uji yang diambil oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup. - ketentuan pemanfaatan data: i. pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus digunakan terhadap parameter tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan ii. pemanfaatan data hasil swapantau, digunakan terhadap parameter tertentu yang tidak diwajibkan sistem pemantauan kualitas air limbah terus menerus dan dalam jaringan (Sparing) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, contoh pemanfaatan data sebagaimana romawi i dan romawi ii yaitu 4 (empat) parameter Air Limbah yang wajib dipantau secara terus menerus dan 27 (dua puluh tujuh) parameter lainnya yang wajib dilakukan swapantau sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.93/MENLHK/ SETJEN/KUM.1/8/2018 tentang Pemantauan Kualitas Air Limbah secara Terus Menerus dan Dalam Jaringan bagi Usaha dan/atau Kegiatan. Tarif denda administratif untuk parameter warna, coliform, Derajat Keasaman (pH), dan temperatur, diperoleh berdasarkan: a. Tarif denda administratif untuk parameter warna (Pt-Co) NO HASIL UJI SATUAN TARIF (Rupiah/m3) 1. di atas 200 s.d 600 m3 12.500,00 2. di atas 600 s.d 1.000 m3 25.000,00 3. di atas 1.000 s.d 1.400 m3 37.500,00 4. di atas 1.400 m3 50.000,00 DA = TD x Debit x W b. Tarif denda administratif untuk parameter Total Coliform (MPN/100mL) NO HASIL UJI SATUAN TARIF (Rupiah/m3) 1 di bawah 20.000 m3 10.000,00 2 20.001 s.d. 40.000 m3 20.000,00 3 40.001 s.d. 60.000 m3 30.000,00 4 di atas 60.000 m3 40.000,00 c. Tarif denda administratif untuk parameter derajat keasaman (pH) NO HASIL UJI SATUAN TARIF (Rupiah/m3) 1 di bawah 3 m3 40.000,00 2 3 s.d 3,99 m3 30.000,00 3 4 s.d 4,99 m3 20.000,00 4 5 s.d 5,99 m3 10.000,00 5 di atas 9 s.d 9,99 m3 10.000,00 6 10 s.d 10,99 m3 20.000,00 7 11 s.d 11,99 m3 30.000,00 8 di atas 11,99 m3 40.000,00 d. Tarif denda administratif untuk parameter temperatur (°C) NO SELISIH HASIL UJI DENGAN BAKU MUTU SATUAN TARIF (Rupiah/m3) 1 di bawah 1 m3 20.000,00 2 1 s.d. 2 m3 40.000,00 3 di atas 2 s.d. 3 m3 60.000,00 4 di atas 3 s.d. 4 m3 80.000,00 5 di atas 4 s.d. 5 m3 100.000,00 6 di atas 5 m3 120.000,00 3. Contoh penggunaan formula denda administratif, sebagai berikut: a. diketahui berdasarkan hasil swapantau PT X: 1) parameter TSS adalah 240 mg/L (dua ratus empat puluh miligram per liter); 2) parameter BOD adalah 64,4 mg/L (enam puluh empat koma empat miligram per liter); 3) parameter COD adalah 218 mg/L (dua ratus delapan belas miligram per liter); dan 4) parameter Total Coliform adalah 10.462 MPN/100 mL (sepuluh ribu empat ratus enam puluh dua most probable number per seratus mililiter); b. diketahui baku mutu: 1) parameter TSS adalah 30 mg/L (tiga puluh miligram per liter); 2) parameter BOD adalah 30 mg/L (tiga puluh miligram per liter); 𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ −𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐵𝑎𝑘𝑢 𝑀𝑢𝑡𝑢 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ 𝑚𝑔 𝐿 1000 𝑥 𝐷𝑒𝑏𝑖𝑡 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ 𝑚3 ℎ𝑎𝑟𝑖 3) parameter COD adalah 100 mg/L (seratus miligram per liter); dan 4) parameter Total Coliform adalah 3000 MPN/100 mL (tiga ribu most probable number per seratus mililiter). c. diketahui parameter sebagaimana huruf a melampaui Baku Mutu Air Limbah sebagaimana huruf b. d. diketahui debit Air Limbah pada saat dilakukan pengambilan contoh uji adalah 118,71 m3/hari (seratus delapan belas koma tujuh satu meter kubik per hari). e. diketahui lama waktu melebihi Baku Mutu Air Limbah adalah 30 (tiga puluh) hari. f. diketahui tarif denda melebihi baku mutu: 1) parameter TSS adalah Rp20.000,00/kg (dua puluh ribu rupiah per kilogram); 2) parameter BOD adalah Rp100.000,00/kg (seratus ribu rupiah rupiah per kilogram); 3) parameter COD adalah Rp50.000,00/kg (lima puluh ribu rupiah per kilogram); dan 4) parameter total Coliform adalah Rp10.000/m3 (sepuluh ribu rupiah per meter kubik). g. penghitungan denda sebagai berikut: 1) parameter kualitas Air Limbah keterangan: DA = Denda administratif (Rp) UBP = Unit Beban Pencemar (kg) TD = Tarif denda administratif per kilogram parameter (Rp/Kg) W = lamanya waktu pelanggaran (hari), yang ditentukan berdasarkan: a. lamanya waktu pelanggaran, jika diperoleh dari pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus, dalam satuan hari; b. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari laporan hasil swapantau; atau c. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari hasil analisis contoh uji yang diambil oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup. 2) UBP dengan menggunakan formula: = Parameter Konsentras i Aktual Air Limbah Konsentrasi Baku Mutu Air Limbah Debit UBP a b c (𝑎−𝑏) × 𝑐 1.000 TSS 240 mg/L 30 mg/L 118,71 m3/ hari 24,929 kg UBP = DA = UBP x TD x W BOD 64,4 mg/L 30 mg/L 118,71 m3/ hari 4,083 kg COD 218 mg/L 100 mg/L 118,71 m3/ hari 14,007 kg 3) denda administratif, dengan menggunakan formula: Parameter UBP Tarif Denda Lama Waktu Denda Administratif TSS 24,929 kg Rp20.000,00/kg 30 hari Rp14.957.400,00 BOD 4,083 kg Rp100.000,00/kg 30 hari Rp12.249.000,00 COD 14,007 kg Rp 50.000,00/kg 30 hari Rp21.010.500,00 4) parameter total coliform, dengan menggunakan formula: Parameter Tarif Denda Debit Lama Waktu Denda Administratif Total Coliform Rp10.000,00/m3 118,71m3/hari 30 hari Rp35.613.000,00 Berdasarkan penghitungan denda administratif melebihi Baku Mutu Air Limbah diperoleh: Parameter Jumlah Denda TSS Rp 14.957.400,00 BOD Rp 12.249.000,00 COD Rp 21.010.500,00 Total Coliform Rp 35.613.000,00 Denda administratif melebihi Baku Mutu Air Limbah Rp 83.829.900,00 B. Denda Administratif terhadap pelanggaran melebihi Baku Mutu Emisi Penghitungan denda administratif terhadap pelanggaran melebihi Baku Mutu Emisi menggunakan formula sebagai berikut: keterangan: DA = Denda Administratif (Rp) UBP = Unit Beban Pencemar (g) TD = Tarif denda per gram parameter (Rp/g) DA = UBP x TD x W DA = TD x Debit x W DA = UBP x TD x W 𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝐸𝑚𝑖𝑠𝑖 −𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐵𝑎𝑘𝑢 𝑀𝑢𝑡𝑢 𝐸𝑚𝑖𝑠𝑖 𝑚𝑔 𝑁𝑚3 1000 𝑥 𝐿𝑎𝑗𝑢 𝐴𝑙𝑖𝑟 𝐸𝑚𝑖𝑠𝑖 𝑚3 𝑑𝑒𝑡𝑖𝑘 W = Lamanya waktu pelanggaran (detik), yang ditentukan berdasarkan: a. lamanya waktu pelanggaran, jika diperoleh dari pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus, dalam satuan detik; b. 24 (dua puluh empat) jam, jika diperoleh dari laporan hasil swapantau; atau c. 24 (dua puluh empat) jam, jika diperoleh dari hasil analisis contoh uji yang diambil oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup. Penghitungan UBP dihitung dengan menggunakan formula: keterangan: a. Konsentrasi aktual Emisi diperoleh dari hasil uji laboratorium atau data hasil pemantauan terus menerus (setiap parameter wajib dikonversi ke dalam satuan mg/Nm3). b. Konsentrasi Baku Mutu Emisi diperoleh dari Baku Mutu Emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atau Persetujuan Teknis. c. Laju alir Emisi diperoleh dari hasil pengukuran atau data hasil pemantauan terus menerus. Penghitungan tarif denda administratif diperoleh berdasarkan: NO PARAMETER TARIF (RUPIAH/GRAM) 1. Partikulat/Karbon Monoksida (CO) 150,00 2. Karbon Monoksida (CO) 150,00 3. Oksida Nitrogen (NOx) 150,00 4. Hidrogen Sulfida (H2S) 300,00 5. Amonia (NH3) 300,00 6. Hidrogen Fluorida (HF) 300,00 7. Hidrogen Klorida (HCL) 300,00 8. Volatile Organic Compound (VOC) 300,00 9. Sulfur Dioksida (SO2) 80,00 10. Merkuri (Hg) 1.100,00 11. Dioksin dan Furan (PCDD/F) 1.100,00 12. Kadmium (Cd) 750,00 13. Timbal (Pb) 750,00 14. Arsenik (As) 750,00 15. Total Organic Compound (TOC) 250,00 16. Metana (CH4) 250,00 17. Kromium (Cr) 250,00 18. Talium (Tl) 250,00 19. Antimon (Sb) 250,00 20. Kobalt (Co) 250,00 21. Nikel (Ni) 250,00 22. Vanadium (V) 250,00 23. Selenium (Se) 250,00 24. Mangan (Mg) 250,00 25. Berilium (Be) 250,00 UBP = UBP = 𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝐸𝑚𝑖𝑠𝑖 − 𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐵𝑎𝑘𝑢 𝑀𝑢𝑡𝑢 𝐸𝑚𝑖𝑠𝑖 𝑚𝑔 𝑁𝑚3 1000 𝑥 𝐿𝑎𝑗𝑢 𝑎𝑙𝑖𝑟 𝑒𝑚𝑖𝑠𝑖 𝑚3 𝑑𝑒𝑡𝑖𝑘 Contoh penggunaan formula denda administratif, sebagai berikut: a. diketahui berdasarkan hasil analisis contoh uji yang diambil oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup terhadap PT X: 1) parameter Partikulat adalah 300 mg/Nm3 (tiga ratus miligram per normal meter kubik); 2) parameter NOx adalah 1.100 mg/Nm3 (seribu seratus miligram per normal meter kubik); dan 3) parameter SO2 adalah 1.000 mg/Nm3 (seribu miligram per normal meter kubik) b. diketahui baku mutu: 1) parameter TSS adalah 30 mg/L (tiga puluh miligram per liter); 2) parameter BOD adalah 30 mg/L (tiga puluh miligram per liter); 3) parameter COD adalah 100 mg/L (seratus miligram per liter); dan 4) parameter Total Coliform adalah 3000 MPN/100 mL (tiga ribu most probable number per seratus mililiter). c. diketahui parameter sebagaimana huruf a melampaui Baku Mutu Air Limbah sebagaimana huruf b. d. diketahui debit Air Limbah pada saat dilakukan pengambilan contoh uji adalah 118,71 m3/hari (seratus delapan belas koma tujuh satu meter kubik per hari). e. diketahui lama waktu melebihi Baku Mutu Emisi yaitu 24 (dua puluh empat) jam atau 86.400 (delapan puluh enam ribu empat ratus) detik. f. diketahui tarif denda melebihi baku mutu: 1) parameter Partikulat adalah Rp150,00/g (seratus lima puluh ribu per gram); 2) parameter NOx adalah Rp150,00/g (seratus lima puluh ribu rupiah per gram); dan 3) parameter SO2 adalah Rp80,00/kg (delapan puluh rupiah per kilo gram). g. penghitungan denda sebagai berikut: Parameter Konsentrasi Aktual Emisi Konsentrasi Baku Mutu Emisi Laju alir Emisi UBP a b c (𝑎−𝑏) × 𝑐 1.000 Partikulat 300 mg/Nm3 230 mg/Nm3 10 m3/ detik 0,7 g NOx 1.100 mg/Nm3 825 mg/Nm3 10 m3/ detik 2,75 g SO2 1.000 mg/Nm3 750 mg/Nm3 10 m3/ detik 2,5 g DA = UBP x TD x W Berdasarkan penghitungan, denda administratif melebihi Baku Mutu Emisi diperoleh Parameter UBP Tarif Denda Lama Waktu Denda Administratif Partikutat 0,7 g Rp150,00/g 86.400 detik Rp 9.072.000,00 NOx 2,75 g Rp150,00/g 86.400 detik Rp 35.640.000,00 SO2 2,5 g Rp80,00/g 86.400 detik Rp 17.280.000,00 Denda administratif melebihi Baku Mutu Emisi Rp 61.992.000,00 MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT DA = UBP x TD x W LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP BESARAN DENDA ADMINISTRATIF UNTUK PELANGGARAN BERUPA TIDAK MELAKSANAKAN KEWAJIBAN DALAM PERIZINAN BERUSAHA TERKAIT PERSETUJUAN LINGKUNGAN Besaran denda administratif terhadap pelanggaran tidak melaksanakan kewajiban dalam Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan, ditentukan berdasarkan tingkat pelanggaran ringan, sedang, atau berat dengan ketentuan sebagai berikut: JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) 1. Pelanggaran bidang pengendalian pencemaran air a. Tingkat pelanggaran ringan 1) tidak melengkapi titik penaatan dengan nama dan titik koordinat 1.000.000,00 2) tidak melengkapi titik pembuangan Air Limbah (outfall) dengan nama dan titik koordinat. 1.000.000,00 3) tidak melengkapi titik pemantauan pada air permukaan/air tanah/ tanah dengan nama dan titik koordinat. 1.000.000,00 4) tidak menggunakan metode pemantauan sesuai standar yang ditetapkan untuk pemantauan Air Limbah secara manual 5.000.000,00 5) tidak memiliki penanggung jawab pengendalian pencemaran air yang memiliki sertifikat kompetensi. 5.000.000,00 6) tidak memiliki operator instalasi pengolahan Air Limbah yang memiliki sertifikat kompetensi. 5.000.000,00 7) tidak memiliki dan tidak melakukan sistem manajemen lingkungan. 5.000.000,00 8) tidak melaporkan kewajiban pengendalian pencemaran air. 5.000.000,00 b. Tingkat pelanggaran sedang 1) proses pengolahan Air Limbah tidak sesuai dengan Persetujuan Teknis. 15.000.000,00 2) parameter yang dipantau tidak sesuai dengan Persetujuan Teknis. 15.000.000,00 3) frekuensi pemantauan tidak sesuai dengan Persetujuan Teknis. 15.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) 4) tidak memiliki Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang diwajibkan menyusun Persetujuan Teknis. 15.000.000,00 5) tidak membuang Air Limbah pada titik pembuangan Air Limbah (outfall) yang ditetapkan. 15.000.000,00 6) tidak melakukan pemantauan mutu Air Limbah pada titik penaatan yang ditetapkan. 15.000.000,00 7) tidak memiliki titik penaatan. 15.000.000,00 8) tidak melakukan pemantauan pada air permukaan/air tanah/tanah. 10.000.000,00 9) tidak memiliki sistem tanggap darurat pencemaran air. 15.000.000,00 10) tidak melakukan perubahan Persetujuan Teknis sesuai berita acara verifikasi. 15.000.000,00 11) tidak menggunakan laboratorium teregistrasi dalam pemantauan Air Limbah secara manual. 15.000.000,00 12) tidak memasang alat pemantauan Air Limbah secara otomatis bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang diwajibkan. 15.000.000,00 13) pengolahan Air Limbah bocor dan/atau overflow. 15.000.000,00 14) tidak memisahkan saluran Air Limbah dengan saluran limpasan air hujan. 15.000.000,00 15) tidak memiliki alat ukur debit Air Limbah. 15.000.000,00 16) melakukan pengenceran Air Limbah dalam upaya penataan batas kadar yang dipersyaratkan. 15.000.000,00 c. Tingkat pelanggaran berat 1) tidak melakukan pengolahan Air Limbah. 25.000.000,00 2) pengolahan dan saluran Air Limbah tidak kedap air. 25.000.000,00 3) membuang Air Limbah secara sekaligus dalam 1 (satu) saat atau pelepasan dadakan. 25.000.000,00 4) membuang Air Limbah diluar titik penaatan. 25.000.000,00 5) melakukan aplikasi Air Limbah di luar area yang ditetapkan dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 6) menyampaikan data palsu. 25.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) 7) tidak memenuhi dosis, frekuensi, dan rotasi yang dipersyaratkan dalam Persetujuan Teknis pemanfaatan Air Limbah ke tanah. 25.000.000,00 2. Pelanggaran bidang pengendalian pencemaran udara. a. Tingkat pelanggaran ringan 1) tidak melakukan inventarisasi, identifikasi, penamaan, titik koordinat, dan pengkodean seluruh sumber Emisi. 5.000.000,00 2) tidak menyusun rencana pemantauan mutu Emisi. 5.000.000,00 3) tidak memiliki kebijakan pengendalian pencemaran udara. 5.000.000,00 4) tidak melakukan evaluasi hasil pemantauan Emisi. 5.000.000,00 5) peralatan pengendali Emisi tidak sesuai dengan spesifikasi teknis. 5.000.000,00 6) tidak memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara. 5.000.000,00 7) tidak menyusun rencana penggunaan sumber daya untuk mendorong efisiensi energi. 5.000.000,00 8) tidak melakukan pendokumentasian terhadap hasil pemantauan udara ambien dan Emisi. 5.000.000,00 9) tidak melakukan pelaporan terhadap hasil pemantauan pengendalian pencemaran udara melalui sistem informasi pengelolaan Lingkungan Hidup. 5.000.000,00 10) tidak menyampaikan laporan pelaksanaan penanggulangan pencemaran udara kepada Menteri/Kepala, gubernur, dan bupati/wali kota terhadap penghentian pencemaran udara oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan. 5.000.000,00 11) tidak melakukan perhitungan beban Emisi. 5.000.000,00 12) tidak menaati Baku Mutu Emisi bagi produk dari penggunaan alat transportasi darat berbasis nonjalan dan/atau penggunaan alat berat. 5.000.000,00 b. Tingkat pelanggaran sedang JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) 1) tidak melakukan pengambilan sampel ambien sesuai dengan titik lokasi pemantauan. 10.000.000,00 2) tidak melakukan perbaikan teknis sesuai dengan perencanaan pengelolaan Emisi yang telah disusun. 10.000.000,00 3) tidak melakukan pengambilan sampel Emisi sesuai dengan persyaratan teknis seperti lokasi titik pengambilan Emisi, lubang sampel, tangga, pagar pengaman, dan platform. 15.000.000,00 4) tidak memiliki alat pengendali Emisi untuk mengontrol parameter Emisi sesuai dengan peraturan. 15.000.000,00 5) tidak melakukan pemantauan udara ambien dan Emisi secara berkala. 15.000.000,00 6) tidak memiliki sistem tanggap darurat pencemaran udara. 15.000.000,00 7) tidak memiliki perencanaan terhadap pengadaan, pengoperasian, pemeliharaan, perbaikan sarana dan prasarana pemantauan Emisi terhadap sumber Emisi yang memiliki kendala pemenuhan kewajiban baku mutu. 15.000.000,00 8) tidak melakukan pengukuran Emisi dengan cara manual oleh laboratorium yang teregistrasi Menteri/Kepala. 15.000.000,00 9) tidak melakukan pengukuran Emisi dengan cara otomatis, terus menerus, dan dalam jaringan dengan memasang alat pengukur kuantitas kadar dan laju alir Emisi yang terkalibrasi. 15.000.000,00 10) tidak mengintegrasikan pemantauan secara otomatis dan terus menerus ke dalam sistem informasi Lingkungan Hidup oleh setiap penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib memasang alat pemantauan secara otomatis dan terus menerus. 15.000.000,00 11) tidak memenuhi ketentuan teknis yang ada dalam Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan. 15.000.000,00 12) membuang Emisi secara langsung atau pelepasan dadakan. 15.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) 13) menambahkan udara ke cerobong setelah alat pengendali, di luar dari proses operasi kegiatan. 15.000.000,00 14) penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang mengeluarkan gangguan tidak melakukan uji gangguan. 15.000.000,00 15) penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melepas Emisi tidak sesuai dengan kuota Emisi yang dimilikinya. 15.000.000,00 c. Tingkat pelanggaran berat 1) melakukan pembuangan Emisi non- fugitive tidak melalui cerobong. 25.000.000,00 2) setiap Usaha dan/atau Kegiatan tidak melakukan internalisasi biaya pengendalian pencemaran udara. 25.000.000,00 3) penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melakukan pencemaran udara tidak melaksanakan penanggulangan pencemaran udara 25.000.000,00 4) setiap orang yang melakukan pencemaran udara tidak melakukan pemulihan sesuai dengan sumber Emisi yang dihasilkan. 25.000.000,00 3. Pelanggaran bidang pengendalian pencemaran laut a. Tingkat pelanggaran ringan 1) tidak ada tanda titik penaatan dengan nama dan titik koordinat. 5.000.000,00 2) penanggung jawab pengendalian pencemaran air tidak memiliki sertifikat kompetensi. 5.000.000,00 3) operator instalasi pengolahan Air Limbah tidak memiliki sertifikat kompetensi. 5.000.000,00 4) tidak melaporkan pelaksanaan Persetujuan Teknis ke dalam sistem informasi pelaporan secara elektronik. 5.000.000,00 b. Tingkat pelanggaran sedang 1) tidak menghitung beban pencemaran Air Limbah yang dibuang. 10.000.000,00 2) tidak melakukan perubahan Persetujuan Teknis ketika terjadi perubahan administratif terhadap aturan dalam Persetujuan Teknis yang dimiliki. 15.000.000,00 3) titik pembuangan Air Limbah (outfall) tidak sesuai. 15.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) 4) titik pemantauan kualitas air laut tidak sesuai. 15.000.000,00 5) desain pengolahan Air Limbah tidak sesuai dengan Persetujuan Teknis. 15.000.000,00 6) tidak melakukan pemantauan kualitas air laut. 15.000.000,00 7) frekuensi pemantauan tidak sesuai. 15.000.000,00 8) parameter pemantauan Air Limbah tidak sesuai dengan yang ditetapkan. 15.000.000,00 9) pemantauan Air Limbah tidak dilakukan oleh laboratorium lingkungan teregistrasi. 15.000.000,00 10) pemantauan Air Limbah secara otomatis tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 15.000.000,00 11) tidak melaporkan seluruh kewajiban pengendalian pencemaran air laut 15.000.000,00 12) tidak menyusun dan melakukan sistem manajemen lingkungan. 15.000.000,00 13) tidak memiliki sistem tanggap darurat pencemaran air. 15.000.000,00 14) tidak melaporkan hasil pemantauan. 15.000.000,00 c. Tingkat pelanggaran berat 1) tidak melakukan pengolahan Air Limbah sebelum dibuang. 25.000.000,00 2) saluran Air Limbah tidak dipisahkan dengan saluran limpasan air hujan. 25.000.000,00 3) saluran Air Limbah tidak kedap air 25.000.000,00 4) tidak memiliki alat ukur debit dan/atau alat ukur yang setara. 25.000.000,00 5) membuang Air Limbah secara sekaligus dalam 1 (satu) kali pembuangan. 25.000.000,00 6) mengencerkan Air Limbah dalam upaya penaatan batas kadar yang dipersyaratkan. 25.000.000,00 7) membuang Air Limbah di luar titik penaatan. 25.000.000,00 8) tidak melakukan pemantauan Air Limbah dan debit. 25.000.000,00 9) menyampaikan data palsu terkait pemenuhan kewajiban dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 4. Pelanggaran bidang pengelolaan Limbah B3 dan Limbah nonB3 a. Kegiatan penyimpanan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat ringan JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) a) tidak memenuhi standar penyimpanan Limbah B3 yang diintegrasikan dalam NIB, bagi penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib SPPL. 5.000.000,00 b) tidak memenuhi rincian teknis penyimpanan Limbah B3 yang dimuat dalam Persetujuan Lingkungan bagi penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib Amdal atau UKL-UPL. 5.000.000,00 c) tidak memenuhi ketentuan peralatan penanggulangan darurat sebagai persyaratan tempat penyimpanan Limbah B3. 5.000.000,00 d) tidak memenuhi ketentuan pengemasan Limbah B3 yang termuat dalam standar/ rincian teknis penyimpanan Limbah B3. 5.000.000,00 e) tidak mengajukan perubahan rincian teknis penyimpanan Limbah B3 dalam Persetujuan Lingkungan. 5.000.000,00 f) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat sedang a) melakukan pencampuran Limbah B3 yang disimpan. 10.000.000,00 b) melakukan penyimpanan Limbah B3 melebihi jangka waktu penyimpanan Limbah B3. 10.000.000,00 c) tidak menyusun dan menyampaikan laporan penyimpanan Limbah B3. 10.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat berat a) tidak melakukan penyimpanan Limbah B3 di tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 b) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan. 25.000.000,00 c) menyerahkan Limbah B3 yang dihasilkannya kepada pengumpul Limbah B3, pemanfaat Limbah B3, pengolah Limbah B3, dan/atau 25.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) penimbun Limbah B3 yang tidak memiliki Perizinan Berusaha. d) tidak melakukan penyimpanan Limbah B3 sesuai ketentuan penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 e) penghasil Limbah B3 melakukan kegiatan pengumpulan terhadap Limbah B3 yang tidak dihasilkannya. 25.000.000,00 f) tidak melaksanakan pemulihan fungsi Lingkungan Hidup terhadap fasilitas penyimpanan yang tidak dioperasionalkan. 25.000.000,00 b. Kegiatan pengumpulan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran jasa tingkat ringan a) tidak memfungsikan tempat penyimpanan Limbah B3 sebagai fasilitas pengumpulan Limbah B3. 5.000.000,00 b) tidak melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3. 5.000.000,00 c) tidak mengajukan permohonan perubahan Persetujuan Teknis pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 d) tidak mengajukan permohonan penghentian kegiatan pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 e) tidak melekatkan simbol pada kemasan Limbah B3. 5.000.000,00 f) tidak memiliki sistem tanggap darurat berupa dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran jasa tingkat sedang a) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan pengumpulan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak melakukan segregasi Limbah B3. 15.000.000,00 c) tidak melakukan penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan jangka waktu penyimpanan Limbah B3 paling lama 90 (sembilan puluh) hari. 15.000.000,00 d) tidak melakukan pencatatan nama, sumber, karakteristik, 15.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) dan jumlah Limbah B3 yang dikumpulkan. e) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pengumpulan Limbah B3. 15.000.000,00 f) tidak memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran jasa tingkat berat a) melakukan kegiatan pengumpulan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 b) tidak menyimpan Limbah B3 yang dikumpulkan di dalam fasilitas penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 c) tidak melakukan penyimpan Limbah B3 yang dihasilkannya. 25.000.000,00 d) pengumpul Limbah B3 melakukan pengumpulan Limbah B3 yang tidak dihasilkannya. 25.000.000,00 e) melakukan pencampuran Limbah B3 yang dikumpulkan dengan jenis dan karakteristik yang berbeda. 25.000.000,00 f) menyerahkan Limbah B3 yang dikumpulkannya kepada pemanfaat Limbah B3, pengolah Limbah B3, dan/atau penimbun Limbah B3 yang tidak memiliki Perizinan Berusaha. 25.000.000,00 g) melakukan pengumpulan Limbah B3 melebihi kapasitas fasilitas penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 h) melakukan pemanfaatan Limbah B3 dan/atau pengolahan Limbah B3 terhadap sebagian atau seluruh Limbah B3 yang dikumpulkan. 25.000.000,00 i) menyerahkan Limbah B3 yang dikumpulkan kepada pengumpul Limbah B3 yang lain. 25.000.000,00 j) melakukan pencampuran Limbah B3. 25.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) k) tidak melaksanakan pemulihan fungsi Lingkungan Hidup. 25.000.000,00 c. Kegiatan pengangkutan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran jasa tingkat berat a) tidak melakukan pengangkutan Limbah B3 sesuai dengan rekomendasi pengangkutan Limbah B3 dan Perizinan Berusaha. 25.000.000,00 b) tidak menyampaikan manifes Limbah B3. 25.000.000,00 c) tidak melakukan pelaporan pelaksanaan pengangkutan Limbah B3. 25.000.000,00 d. Kegiatan pemanfaatan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat ringan a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/ dikumpulkan untuk dilakukan pemanfaatan Limbah B3. 5.000.000,00 b) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 c) tidak melakukan uji terhadap Limbah B3 dan produk hasil pemanfaatan Limbah B3 secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan. 5.000.000,00 d) tidak melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya. 5.000.000,00 e) tidak mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan pemanfaatan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan persyaratan teknis. 5.000.000,00 f) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dimanfaatakan dari Limbah B3 yang dihasilkannya. 5.000.000,00 g) tidak memiliki tenaga kerja yang mempunyai memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat sedang JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) a) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pemanfaatan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak memanfaatkan Limbah B3 sesuai dengan teknologi pemanfaatan Limbah B3 yang dimiliki. 15.000.000,00 c) tidak menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan. 15.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat berat a) melakukan kegiatan pemanfaatan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 b) melakukan uji coba pemanfaatan Limbah B3, bagi pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku yang tidak memiliki Standar Nasional INDONESIA (SNI) dan/atau substitusi sumber energi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 c) tidak melaksanakan pemanfaatan Limbah B3 sesuai dengan standar produk. 25.000.000,00 d) tidak menyimpan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 e) melakukan pemanfaatan terhadap Limbah B3 dengan tingkat kontaminasi radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per centimeter persegi). 25.000.000,00 f) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan pemanfaatan Limbah B3. 25.000.000,00 4) Kriteria pelanggaran jasa tingkat ringan a) tidak melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya. 5.000.000,00 b) tidak mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan pemanfaatan Limbah B3 dalam 5.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) hal terjadi perubahan persyaratan teknis. 5) Kriteria pelanggaran jasa tingkat sedang a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/ dikumpulkan untuk dilakukan pemanfaatan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 c) tidak memfungsikan fasilitas penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat penyimpanan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan. 15.000.000,00 d) tidak melakukan uji terhadap Limbah B3 dan produk hasil pemanfaatan Limbah B3 secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan. 15.000.000,00 e) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dimanfaatakan dari Limbah B3 yang dihasilkannya. 15.000.000,00 f) tidak memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 g) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pemanfaatan Limbah B3. 15.000.000,00 h) tidak memanfaatkan Limbah B3 sesuai dengan teknologi pemanfaatan Limbah B3 yang dimiliki. 15.000.000,00 i) tidak menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan. 15.000.000,00 6) Kriteria pelanggaran jasa tingkat berat a) melakukan kegiatan pemanfaatan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 b) melakukan uji coba pemanfaatan Limbah B3, bagi 25.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku yang tidak memiliki Standar Nasional INDONESIA (SNI) dan/atau substitusi sumber energi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis. c) tidak melaksanakan pemanfaatan Limbah B3 sesuai dengan standar produk. 25.000.000,00 d) tidak melakukan pengumpulan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 e) melakukan pemanfaatan terhadap Limbah B3 dengan tingkat kontaminasi radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per Centimeter Persegi). 25.000.000,00 f) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan pemanfaatan Limbah B3. 25.000.000,00 e. Kegiatan pengolahan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat ringan a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/ dikumpulkan untuk dilakukan pengolahan Limbah B3. 5.000.000,00 b) tidak melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya sesuai dengan ketentuan. 5.000.000,00 c) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan pengolahan Limbah B3. 5.000.000,00 d) tidak memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 e) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat sedang JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) a) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang diolah. 10.000.000,00 b) tidak melaksanakan pengolahan limbah b3 sesuai dengan standar pengolahan Limbah B3. 10.000.000,00 c) tidak menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan. 10.000.000,00 d) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pengolahan Limbah B3. 15.000.000,00 e) tidak menyusun dan menyampaikan laporan uji coba pengolahan Limbah B3, Bagi Pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan/atau dengan cara lain sesuai dengan perkembangan teknologi. 10.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat berat a) melakukan kegiatan pengolahan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 b) melaksanakan uji coba pengolahan Limbah B3 bagi pengolahan Limbah B3 yang melakukan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan dengan cara lain sesuai perkembangan teknologi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 c) tidak mengolah jenis Limbah B3 sesuai dengan yang tercantum pada Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 d) tidak memenuhi baku mutu untuk nilai hasil uj. 25.000.000,00 e) tidak melakukan pengelolaan residu hasil pengolahan Limbah B3. 25.000.000,00 f) tidak menyimpan Limbah B3 yang akan diolah ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 g) tidak mengolah Limbah B3 sesuai dengan teknologi pengolahan Limbah B3 yang dimiliki. 25.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) h) tidak menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah. 25.000.000,00 i) tidak menaati Baku Mutu Emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan, jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Emisi. 25.000.000,00 j) tidak mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan pengolahan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis pengolahan Limbah B3. 20.000.000,00 4) Kriteria pelanggaran jasa tingkat ringan a) tidak melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya sesuai dengan ketentuan. 5.000.000,00 b) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan pengolahan Limbah B3. 5.000.000,00 5) Kriteria pelanggaran jasa tingkat sedang a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/ dikumpulkan untuk dilakukan pengolahan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 c) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 d) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang diolah. 15.000.000,00 e) tidak melaksanakan pengolahan Limbah B3 sesuai dengan standar pengolahan Limbah B3. 15.000.000,00 f) tidak menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan. 15.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) g) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pengolahan Limbah B3. 15.000.000,00 h) tidak menyusun dan menyampaikan laporan uji coba pengolahan Limbah B3, bagi pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan/atau dengan cara lain sesuai dengan perkembangan teknologi. 15.000.000,00 6) Kriteria pelanggaran jasa tingkat berat a) melakukan kegiatan pengolahan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 b) melaksanakan uji coba pengolahan Limbah B3 bagi pengolahan limbah b3 yang melakukan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan dengan cara lain sesuai perkembangan teknologi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 c) tidak mengolah jenis Limbah B3 sesuai dengan yang tercantum pada Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 d) tidak memenuhi baku mutu untuk nilai hasil uji. 25.000.000,00 e) tidak melakukan pengelolaan residu hasil pengolahan Limbah B3. 25.000.000,00 f) tidak melakukan pengumpulan Limbah B3 yang akan diolah ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 g) tidak mengolah Limbah B3 sesuai dengan teknologi pengolahan Limbah B3 yang dimiliki. 25.000.000,00 h) tidak menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah. 25.000.000,00 i) tidak menaati Baku Mutu Emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan, jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Emisi. 25.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) j) tidak mengubah persetujuan teknis untuk kegiatan pengolahan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis pengolahan Limbah B3. 25.000.000,00 f. Kegiatan penimbunan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat ringan a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang ditimbun. 5.000.000,00 b) tidak memiliki tenaga kerja yang memililiki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat sedang a) tidak melakukan pemagaran dan memberi tanda tempat penimbunan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak menyampaikan laporan perubahan spesifikasi teknis fasilitas penimbunan Limbah B3. 10.000.000,00 c) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 d) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang ditimbun. 15.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat berat a) tidak melakukan uji total konsentrasi zat pencemar sebelum mengajukan permohonan Persetujuan Teknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3 25.000.000,00 b) melakukan penimbunan Limbah B3 kategori 2 (dua) yang memiliki tingkat radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 bq/cm2 (satu becquerel per centimeter persegi) pada fasilitas penimbusan akhir kelas 3 (tiga). 25.000.000,00 c) tidak memenuhi standar Lingkungan Hidup dan/atau baku mutu lingkungan hidup 25.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) mengenai pelaksanaan penimbunan Limbah B3. d) tidak menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jika penimbunan menghasilkan Air Limbah. 20.000.000,00 e) tidak melakukan pemantauan kualitas air tanah dan menanggulangi dampak negatif yang mungkin timbul akibat keluarnya Limbah B3 ke Lingkungan Hidup. 25.000.000,00 f) tidak menutup bagian paling atas fasilitas penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 g) tidak melaksanakan penimbunan Limbah B3 sesuai dengan standar penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 h) tidak mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis penimbunan Limbah B3. 20.000.000,00 i) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan penimbunan Limbah B3. 20.000.000,00 j) tidak melakukan pemantauan Lingkungan Hidup setelah mendapat penetapan penghentian kegiatan. 25.000.000,00 k) tidak menyimpan Limbah B3 yang akan ditimbun ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 20.000.000,00 l) melakukan kegiatan penimbunan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 m) tidak menyusun dan menyampaikan laporan penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 4) Kriteria pelanggaran jasa tingkat sedang a) tidak memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak melakukan pemagaran dan memberi tanda tempat penimbunan Limbah B3. 15.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) c) tidak menyampaikan laporan perubahan spesilikasi teknis fasilitas penimbunan Limbah B3. 15.000.000,00 d) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang ditimbun. 15.000.000,00 5) Kriteria pelanggaran jasa tingkat berat a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang ditimbun. 25.000.000,00 b) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3 25.000.000,00 c) tidak melakukan uji total konsentrasi zat pencemar sebelum mengajukan permohonan Persetujuan Teknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 d) melakukan penimbunan Limbah B3 kategori 2 (dua) yang memiliki tingkat radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 bq/cm2 (satu becquerel per centimeter persegi) pada fasilitas penimbusan akhir kelas 3 (tiga). 25.000.000,00 e) tidak memenuhi standar Lingkungan Hidup dan/atau baku mutu lingkungan hidup mengenai pelaksanaan penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 f) tidak menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jika penimbunan menghasilkan Air Limbah. 25.000.000,00 g) tidak melakukan pemantauan kualitas air tanah dan menanggulangi dampak negatif yang mungkin timbul akibat keluarnya Limbah B3 Ke Lingkungan Hidup. 25.000.000,00 h) tidak menutup bagian paling atas fasilitas penimbunan Limbah B3 25.000.000,00 i) tidak melaksanakan penimbunan Limbah B3 sesuai 25.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) dengan standar penimbunan Limbah B3. j) tidak mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 k) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 l) tidak melakukan pemantauan Lingkungan Hidup setelah mendapat penetapan penghentian kegiatan. 25.000.000,00 m) tidak menyimpan Limbah B3 yang akan ditimbun ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 n) melakukan kegiatan penimbunan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 o) tidak menyusun dan menyampaikan laporan penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 g. Kegiatan dumping (pembuangan) Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat ringan tidak memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat sedang a) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan dumping (pembuangan) Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak memiliki sistem tanggap darurat berupa dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat berat a) tidak melakukan netralisasi atau pengurangan kadar racun limbah yang akan di dumping (pembuangan) Limbah B3. 25.000.000,00 b) tidak melakukan dumping (pembuangan) di lokasi yang telah ditetapkan dalam Perizinan Berusaha. 25.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) c) tidak melakukan penurunan kandungan hidrokarbon total terhadap Limbah B3 untuk dumping (pembuangan) Limbah B3. 25.000.000,00 d) tidak menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 25.000.000,00 e) tidak melakukan pemantauan terhadap dampak lingkungan dari pelaksanaan dumping (pembuangan) Limbah B3 termasuk kajian dampak kegiatan dumping (pembuangan) tailing dan verifikasi pemodelan sebaran limbah yang dilakukan dumping (pembuangan). 25.000.000,00 f) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang akan di dumping (pembuangan). 25.000.000,00 g) tidak melakukan pemantauan kualitas air laut pada titik penaatan 25.000.000,00 h. Kegiatan pengelolaan Limbah nonB3 1) Kriteria pelanggaran ringan a) tidak mengubah Persetujuan Lingkungan dalam hal terdapat penambahan jenis Limbah nonB3 yang dihasilkan. 5.000.000,00 b) melakukan pemanfaatan Limbah nonB3 yang tidak termuat dalam Persetujuan Lingkungan. 5.000.000,00 c) tidak menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan pengelolaan Limbah nonB3. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran sedang a) tidak melakukan pengelolaan Limbah nonB3 khusus sesuai dengan penetapan pengecualian Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak melakukan pengelolaan Limbah nonB3 terdaftar sesuai dengan rincian yang termuat dalam Persetujuan Lingkungan. 15.000.000,00 c) tidak melakukan penyimpanan terhadap Limbah nonB3 yang dihasilkan. 15.000.000,00 JENIS PELANGGARAN TARIF (Rupiah/Pelanggaran) d) melakukan pemanfaatan Limbah nonB3 yang hasilnya tidak sesuai dengan standar produk. 15.000.000,00 e) tidak mengajukan notifikasi ekspor Limbah nonB3, dalam hal negara penerima ekspor mengkategorikan limbah yang diekspor sebagai Limbah nonB3. 15.000.000,00 f) tidak melaksanakan penanggulangan Pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup serta pemulihan fungsi Lingkungan Hidup. 15.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran berat a) melakukan dumping (pembuangan) Limbah nonB3 tanpa Persetujuan Teknis untuk kegiatan dumping (pembuangan). 25.000.000,00 b) melakukan pembakaran secara terbuka (open burning). 25.000.000,00 c) melakukan pencampuran Limbah nonB3 dengan Limbah B3. 25.000.000,00 d) melakukan penimbunan Limbah nonB3 di fasilitas tempat pemrosesan akhir (TPA). 25.000.000,00 e) melampaui Baku Mutu Emisi dan Baku Mutu Air Limbah dalam melakukan pemanfaatan Limbah nonB3. 25.000.000,00 MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP TATA CARA PENGHITUNGAN DENDA ADMINISTRATIF UNTUK PELANGGARAN BERUPA PENYUSUNAN AMDAL TANPA SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYUSUN AMDAL Besaran denda administratif dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut: Keterangan: Biaya penyusunan Amdal merujuk kepada: a. Nilai kontrak penyusunan Amdal; dan/atau b. Biaya penyusunan Amdal Usaha dan/atau Kegiatan sejenis. Contoh penggunaan formula denda administratif sebagai berikut: 1. Kasus I: a. diketahui fakta bahwa: 1) PT A memiliki dokumen Amdal untuk kegiatan pemanfaatan pelumas bekas; 2) PT A bekerja sama dengan konsultan penyusun B yang tidak memiliki sertifikat penyusun Amdal; dan 3) Biaya pelaksanaan perkerjaan penyusunan Amdal sesuai Surat Perjanjian Kerja antara PT A dengan konsultan penyusun B Nomor 123/2023 tentang Pekerjaan Penyusunan Dokumen Amdal pemanfaatan pelumas bekas adalah Rp300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah). b. penghitungan denda administratif sebagai berikut: DA = 10% x Biaya penyusunan Amdal = 10% x Rp300.000.00,00 = Rp30.000.000,00 2. Kasus II a. diketahui fakta bahwa: 1) PT C memiliki dokumen Amdal untuk kegiatan industri manufaktur; 2) PT C bekerja sama dengan konsultan penyusun D yang tidak memiliki sertifikat penyusun Amdal; dan 3) tidak terdapat kontrak kerja sama antara PT C dengan konsultan penyusun D. b. dalam hal ketiadaan informasi nilai kontrak penyusunan Amdal, biaya penyusunan Amdal ditentukan melalui penghitungan ahli yang membidangi penyusunan Amdal, dalam hal ini nilai penyusunan Amdal sebesar Rp1.000.000.000,00 (satu milliar rupiah). DA = 10% x Biaya penyusunan Amdal c. Penghitungan denda administratif sebagai berikut: DA = 10% x Biaya penyusunan Amdal = 10% x Rp1.000.000.000,00 = Rp100.000.000,00 MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP TATA CARA PENGHITUNGAN DENDA ATAS KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PAKSAAN PEMERINTAH Besaran denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah dihitung secara kumulatif dengan formula sebagai berikut: TBDK = Σ(DPB x HK x P) Keterangan: TBDK : Total Besaran Denda Keterlambatan. DPB : Denda Paling Banyak, merupakan hasil penjumlahan seluruh denda yang dikenakan bersamaan dengan paksaan pemerintah yang terlambat. Nilai DPB ditentukan menggunakan tarif denda sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI sampai dengan Lampiran IX Peraturan Menteri/Badan ini. HK : Hari Keterlambatan. P : Konstanta atau tetapan yang menjelaskan paksaan pemerintah yang terlambat dilaksanakan sesuai jangka waktu, sebesar: 1. 1% (satu persen) untuk jumlah hari keterlambatan selama 1 (satu) sampai 10 (sepuluh) hari; 2. 3% (tiga persen) untuk jumlah hari keterlambatan selama 11 (sebelas) hari sampai 20 (dua puluh) hari; 3. 5% (lima persen) untuk jumlah hari keterlambatan selama 21 (dua puluh satu) hari sampai 30 (tiga puluh) hari. Contoh perhitungan denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah, sebagai berikut: 1. Diketahui: a. PT X mendapatkan Sanksi Administratif berupa paksaan pemerintah pada tanggal 23 September 2022, dengan kewajiban berupa: 1) melakukan identifikasi penamaan dan pengkodean seluruh sumber Emisi udara, paling lama 7 (tujuh) hari; 2) memiliki standar operasional prosedur tanggap darurat pengendalian pencemaran udara, paling lama 7 (tujuh) hari; 3) memiliki Persetujuan Teknis pembuangan dan/atau pemanfaatan Air Limbah, paling lama 30 (tiga puluh) hari; 4) memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara, paling lama 30 (tiga puluh) hari; dan 5) melaporkan pengelolaan Limbah B3 kepada instansi Lingkungan Hidup terkait, paling lama 30 (tiga puluh) hari. b. Dalam pelaksanaannya, PT X melampaui batas waktu yang telah ditetapkan dalam Sanksi Administratif. 2. Perhitungan denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah dilakukan sebagai berikut: TBDK = Σ(DPB x HK x P) a. Denda Paling Banyak (DPB) No. Pelanggaran dalam Sanksi Administratif paksaan pemerintah Denda Administratif (Rupiah) 1 Tidak memiliki Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah. 15.000.000 2 Tidak memiliki standar operasional prosedur tanggap darurat pengendalian pencemaran udara. 10.000.000 3 Tidak memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara. 5.000.000 4 Tidak melaporkan pengelolaan Limbah B3 kepada instansi Lingkungan Hidup terkait. 10.000.000 Total DPB 40.000.000 b. Hari Keterlambatan dan Konstanta No Paksaan pemerintah Tanggal diterimanya paksaan pemerintah* Batas waktu penyelesaian paksaan pemerintah** Tanggal penyelesaian paksaan pemerintah*** Hari Keterlambatan (HK) Konstanta (P) 1. Memiliki Persetujuan Teknis pemenuhan baku mutu air limbah paling lama 30 (tiga puluh) hari. 23 September 2022 23 Oktober 2022 22 November 2022 30 5% 2. Memiliki standar operasional prosedur tanggap darurat pengendalian pencemaran udara paling lama 7 (tujuh) hari. 30 September 2022 7 Oktober 2022 7 1% 3. Memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara paling lama 30 (tiga puluh) hari. 23 Oktober 2022 30 Oktober 2022 7 1% 4. Melaporkan pengelolaan Limbah B3 kepada instansi Lingkungan Hidup terkait paling lama 30 (tiga puluh) hari. 23 Oktober 2022 30 Oktober 2022 7 1% Keterangan: *berdasarkan tanda terima penyerahan Sanksi Administratif kepada penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan. **berdasarkan jumlah hari yang ditetapkan dalam Sanksi Administratif. ***berdasarkan tanggal senyatanya penyelesaian pelaksanaan Paksaan pemerintah oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan. c. Total Besaran Denda Keterlambatan No Paksaan pemerintah yang terlambat dipenuhi Konstanta (P) DPB (Rupiah) Hari Keterlamba tan (HK) Besaran Denda Keterlambatan per Perintah yang Terlambat (Rupiah) 1 Memiliki Persetujuan Teknis pemenuhan baku mutu air limbah. 5% 40.000.000 30 60.000.000 2 Memiliki standar operasional prosedur tanggap darurat pengendalian pencemaran udara. 1% 40.000.000 7 2.800.000 3 Memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara. 1% 40.000.000 7 2.800.000 4 Melaporkan pengelolaan Limbah B3 kepada instansi Lingkungan Hidup terkait. 1% 40.000.000 7 2.800.000 Total Besaran Denda Keterlambatan (TBDK) 68.400.000 MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN XI PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP FORMAT DOKUMEN IDENTIFIKASI PELANGGARAN Tabel identifikasi pelanggaran dari hasil telaahan berita acara dan laporan hasil pengawasan, disusun dengan ketentuan sebagai berikut: A. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN 27. Nama badan Usaha dan/atau Kegiatan : …….……………………….. 28. Nomor Induk Berusaha (NIB) : ……………………………… 29. Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha INDONESIA (KBLI) : ……………………………… 30. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 31. Nama penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 32. Jabatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 33. Alamat Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… B. TELAAH PELANGGARAN No Pelanggaran dalam Berita Acara Pengawasan Ketentuan yang Dilanggar Pernyataan Pelanggaran dalam Surat Keputusan Sanksi Administratif Pernyataan Kewajiban dalam Surat Keputusan Sanksi Administratif Perhitungan Denda Administratif Keterangan 1. Halaman …. “………………” 2. 3. .........., tanggal pembuatan Disetujui oleh: Nama Pimpinan Berwenang Nama Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup NIP …………………… NIP …………………… MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP FORMAT KEPUTUSAN SANKSI ADMINISTRATIF A. Format Keputusan Sanksi Administratif berupa teguran tertulis. KOP INSTANSI KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP / KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR .... TAHUN .... TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA TEGURAN TERTULIS KEPADA PT ………… DI KABUPATEN/KOTA ………., PROVINSI ……. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk menjaga kualitas Lingkungan Hidup dan masyarakat yang sehat, setiap Usaha dan/atau Kegiatan wajib memenuhi ketentuan peratuan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 493 ayat (1)1, Pasal 502 ayat (1), Pasal 506 ayat (1)2, dan Pasal 523 ayat (1) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Menteri/Kepala berwenang melakukan pengawasan ketaatan dan penerapan Sanksi Administratif terhadap Usaha dan/atau Kegiatan; c. bahwa berdasarkan: 1. Berita acara pengawasan penaatan lingkungan hidup terhadap PT …… tanggal3 …….. oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup/ Badan Pengendalian Lingkungan Hidup;dan 2. Laporan hasil pengawasan terhadap PT .…. pada tanggal4 ….. yang disusun oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup, PT ……. telah terbukti melakukan pelanggaran terhadap Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan dan/atau peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup tentang Penerapan Sanksi Administratif berupa Teguran Tertulis kepada PT ……. Mengingat : 1. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6634); 2. Peraturan PRESIDEN Nomor 182 Tahun 2024 tentang Kementerian Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 378); 3. Peraturan PRESIDEN Nomor 183 Tahun 2024 tentang Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 379); 4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Nomor 1 Tahun 2024 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 1080); 5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor …... Tahun .... tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif bidang Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun .... Nomor …..); MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA TEGURAN TERTULIS KEPADA PT …….... DI KABUPATEN/KOTA ………., PROVINSI ……. KESATU : Menerapkan teguran tertulis kepada: 1. Nama Perusahaan : …………………… 2. Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan : …………………… 3. Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 4. Jabatan : …………………… 5. Alamat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 6. Alamat kantor Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 7. Nomor Telepon : …………………… 8. Email : …………………… KEDUA : Teguran tertulis diterapkan atas pelanggaran terhadap kewajiban pengelolaan limbah B3 berupa5 tidak melaporkan kewajiban penyampaian laporan pengelolaan limbah B3 untuk kegiatan penyimpanan limbah B3 kepada instansi lingkungan hidup sebagaimana diatur dalam ketentuan6 ..... KETIGA : Berdasarkan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU dikenakan teguran tertulis berupa7 melaporkan kewajiban penyampaian laporan pengelolaan limbah B3 untuk kegiatan penyimpanan limbah B3 kepada instansi lingkungan hidup paling lama8 ……. KEEMPAT : Teguran tertulis sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA wajib dilaksanakan terhitung sejak tanggal diterima Keputusan Menteri/Kepala ini oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan. KELIMA : Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib melaporkan secara tertulis setiap penyelesaian teguran tertulis sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA kepada Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup dengan tembusan9 kepada: a. Deputi Bidang Penegakan Hukum Lingkungan Hidup; dan b. Deputi Bidang Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan. KEENAM : Dalam hal sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA dan pelaporan dalam Diktum KELIMA tidak dilaksanakan, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dikenakan denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah dan pemberatan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETUJUH : Keputusan ………. ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ...... MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP MOH JUMHUR HIDAYAT Tembusan10: 1. Deputi Bidang Penegakan Hukum Lingkungan Hidup; 2. Deputi Bidang Tata Lingkungan dan Sumber Daya Alam Berkelanjutan. 1. Kewenangan melakukan pengawasan oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 493 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 493 ayat (3). 2. Kewenangan menerapkan sanksi administratif oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 506 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 506 ayat (3). 3. Tanggal penandatanganan berita acara. 4. tanggal penyusunan laporan. 5. Pemilihan jenis pelanggaran disesuaikan dengan temuan hasil pengawasan. 6. Tuliskan ketentuan pasal dalam peraturan perundang-undangan yang dilanggar. 7. Bentuk perintah atas Sanksi Administratif disesuaikan berdasarkan pelanggaran hasil pengawasan. 8. Tuliskan waktu paling lama pelaksanaan perintah atas Sanksi Administratif. 9. Daftar tembusan disesuaikan dengan nama pejabat pimpinan tinggi madya yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang dilanggar. 10. Daftar tembusan disesuaikan dengan nama pejabat pimpinan tinggi madya yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup terkait sanksi administrasi yang akan diterbitkan. B. Format Sanksi Administratif berupa paksaan pemerintah KOP INSTANSI KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP / KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR .... TAHUN .... TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA PAKSAAN PEMERINTAH KEPADA PT ………… DI KABUPATEN/KOTA ………., PROVINSI ……. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk menjaga kualitas Lingkungan Hidup dan masyarakat yang sehat, setiap Usaha dan/atau Kegiatan wajib memenuhi ketentuan peratuan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 493 ayat (1)1, Pasal 502 ayat (1), Pasal 506 ayat (1)2, dan Pasal 523 ayat (1) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Menteri/Kepala berwenang melakukan pengawasan ketaatan dan penerapan Sanksi Administratif terhadap Usaha dan/atau Kegiatan; c. bahwa berdasarkan: 1. Berita acara pengawasan penaatan lingkungan hidup terhadap PT …… tanggal3 …….. oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup/ Badan Pengendalian Lingkungan Hidup;dan 2. Laporan hasil pengawasan terhadap PT .…. pada tanggal4 ….. yang disusun oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup, PT ……. telah terbukti melakukan pelanggaran terhadap Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan dan/atau peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup tentang Penerapan Sanksi Administratif berupa Paksaaan Pemerintah kepada PT ……. Mengingat : 1. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6634); 2. Peraturan PRESIDEN Nomor 182 Tahun 2024 tentang Kementerian Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 378); 3. Peraturan PRESIDEN Nomor 183 Tahun 2024 tentang Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 379); 4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Nomor 1 Tahun 2024 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 1080); 5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Nomor …….. Tahun ....... tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif bidang Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun ....... Nomor …..); MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA PAKSAAN PEMERINTAH KEPADA PT …….... DI KABUPATEN/KOTA ………., PROVINSI ……. KESATU : Menerapkan Sanksi Administratif kepada: 1. Nama Perusahaan : …………………… 2. Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan : …………………… 3. Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 4. Jabatan : …………………… 5. Alamat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 6. Alamat kantor Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 7. Nomor Telepon : …………………… 8. Email : …………………… KEDUA : Paksaan Pemerintah diterapkan atas pelanggaran berupa5: 1. pengelolaan B3, berupa: a. tidak melengkapi tempat penyimpanan B3 dengan simbol dan label sebagaimana diatur dalam ketentuan6 Pasal 60 ayat (2) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 6 Tahun 2021; b. tidak menyampaikan laporan tertulis tentang pengelolaan B3 secara berkala sekurang- kurangnya setiap 6 (enam) bulan kepada instansi yang berwenang sebagaimana diatur dalam ketentuan …………. 2. pengendalian kebakaran lahan, berupa ditemukan lahan bekas kebakaran pada lahan gambut di Hak Guna Usaha (HGU) PT ....... pada titik koordinat ...... seluas .... sebagaimana diatur dalam ketentuan ...... KETIGA : Berdasarkan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU dikenakan paksaan pemerintah berupa7: 1. pengelolaan B3, berupa: a. melengkapi tempat penyimpanan B3 dengan simbol dan label paling lama8 ……; dan b. menyampaikan laporan tertulis tentang pengelolaan B3 secara berkala sekurang- kurangnya setiap 6 (enam) bulan kepada instansi yang berwenang paling lama ……. 2. pengendalian kebakaran lahan, berupa melakukan penanggulangan dan pemulihan lahan gambut bekas kebakaran pada lokasi ..... sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagaimana tercantum dalam Diktum KEDUA angka 2 paling lama ..... KEEMPAT : Paksaan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA wajib dilaksanakan terhitung sejak tanggal diterima Keputusan Menteri/Kepala ini oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan. KELIMA : Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib melaporkan secara tertulis setiap penyelesaian paksaan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA kepada Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup dengan tembusan9 kepada: a. Deputi Bidang Penegakan Hukum Lingkungan Hidup; b. Deputi Bidang Tata Lingkungan dan Sumber Daya Alam Berkelanjutan; dan c. Deputi Bidang Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan. KEENAM : Dalam hal sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA dan pelaporan dalam Diktum KELIMA tidak dilaksanakan, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dikenakan denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah dan pemberatan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETUJUH : Keputusan ………. ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ...... MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP MOH JUMHUR HIDAYAT Tembusan10: 1. Deputi Bidang Penegakan Hukum Lingkungan Hidup; 2. Deputi Bidang Tata Lingkungan dan Sumber Daya Alam Berkelanjutan; dan 3. Deputi Bidang Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan. 1. Kewenangan melakukan pengawasan oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 493 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 493 ayat (3). 2. Kewenangan menerapkan sanksi administratif oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 506 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 506 ayat (3). 3. Tanggal penandatanganan berita acara. 4. tanggal penyusunan laporan. 5. Pemilihan jenis pelanggaran disesuaikan dengan temuan hasil pengawasan. 6. Tuliskan ketentuan pasal dalam peraturan perundang-undangan yang dilanggar. 7. Bentuk perintah atas Sanksi Administratif disesuaikan berdasarkan pelanggaran hasil pengawasan. 8. Tuliskan waktu paling lama pelaksanaan perintah atas Sanksi Administratif. 9. Daftar tembusan disesuaikan dengan nama pejabat pimpinan tinggi madya yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang dilanggar. 10. Daftar tembusan disesuaikan dengan nama pejabat pimpinan tinggi madya yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup terkait sanksi administrasi yang akan diterbitkan. C. Format Sanksi Administratif berupa paksaan pemerintah dan denda administratif KOP INSTANSI KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP / KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR TAHUN TENTANG PENERAPAN PAKSAAN PEMERINTAH DAN DENDA ADMINISTRATIF KEPADA PT ………… DI KABUPATEN/KOTA ………., PROVINSI ……. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk menjaga kualitas Lingkungan Hidup dan masyarakat yang sehat, setiap Usaha dan/atau Kegiatan wajib memenuhi ketentuan peratuan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 493 ayat (1)1, Pasal 502 ayat (1), Pasal 506 ayat (1)2, dan Pasal 523 ayat (1) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Menteri/Kepala berwenang melakukan pengawasan ketaatan dan penerapan Sanksi Administratif terhadap Usaha dan/atau Kegiatan; c. bahwa berdasarkan: 1. Berita Acara pengawasan penaatan Lingkungan Hidup terhadap PT …… tanggal3 …. oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup; dan 2. Laporan hasil pengawasan terhadap PT …. Pada tanggal4 ……. yang disusun oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup, PT ...... telah terbukti melakukan pelanggaran yang memenuhi ketentuan ..... Peraturan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Nomor ..... Tahun ..... tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif bidang Lingkungan Hidup; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup tentang Penerapan Paksaan Pemerintah dan Denda Administratif kepada PT ……. Mengingat : 1. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 2021 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6634); 2. Peraturan PRESIDEN Nomor 182 Tahun 2024 tentang Kementerian Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 378); 3. Peraturan PRESIDEN Nomor 183 Tahun 2024 tentang Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 379); 4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Nomor 1 Tahun 2024 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 1080); 5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Nomor …….. Tahun ..... tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif bidang Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun ....... Nomor …..); MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA PAKSAAN PEMERINTAH DAN DENDA ADMINISTRATIF KEPADA PT …….... DI KABUPATEN/KOTA ………., PROVINSI ……. KESATU : Menerapkan Sanksi Administratif kepada: 1. Nama Perusahaan : …………………… 2. Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan : …………………… 3. Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 4. Jabatan : …………………… 5. Alamat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 6. Alamat kantor Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 7. Nomor Telepon : …………………… 8. Email : …………………… KEDUA : Paksaan pemerintah dan denda administratif diterapkan atas pelanggaran berupa5 melakukan usaha dan/atau kegiatan yang tidak memiliki Persetujuan Lingkungan namun telah memiliki Perizinan Berusaha berupa ..... sebagaimana diatur dalam ketentuan6 ...... KETIGA : Berdasarkan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dikenakan: 1. Paksaan pemerintah berupa7 memiliki Persetujuan Lingkungan paling lama8 .....; dan 2. Denda administratif sebesar9 Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) dengan rincian perhitungan denda administratif sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri/Kepala Badan ini. KEEMPAT : 1. Paksaan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA angka 1 wajib dilaksanakan dilaksanakan sesuai dengan jangka waktu yang telah ditentukan sejak tanggal diterimanya Keputusan Menteri/ Kepala Badan ini oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan; dan 2. Denda administratif sebagaimana dimaksud pada Diktum KETIGA angka 2 wajib dilunasi paling lama 14 (empat belas) hari sejak tanggal diterimanya Keputusan Menteri/Kepala Badan ini oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan. KELIMA : Denda administratif disetorkan ke kas Negara dengan kode akun 425829-Pendapatan Denda/ Kompensasi di Bidang Lingkungan Hidup dan Kode K/L 144-Kementerian Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup. KEENAM : Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan yang tidak melaksanakan paksaan pemerintah dan/atau tidak membayar denda administratif sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEEMPAT dan Diktum KELIMA, dikenakan denda keterlambatan sebagaimana diatur dalam ketentuan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik INDONESIA Nomor 14 Tahun 2024 tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif Bidang Lingkungan Hidup dan UNDANG-UNDANG Nomor 9 Tahun 2018 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak. KETUJUH : Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan wajib melaporkan secara tertulis setiap penyelesaian paksaan pemerintah dan denda administratif sebagaimana dimaksud pada Diktum KETIGA kepada Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup dengan tembusan10 kepada: 1. Deputi Bidang Penegakan Hukum Lingkungan Hidup; dan 2. Deputi Bidang Tata Lingkungan dan Sumber Daya Alam Berkelanjutan. KEDELAPAN : Dalam hal sanksi administratif berupa paksaan pemerintah, denda administratif, dan/atau denda keterlambatan paksaan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA, Diktum KEEMPAT, Diktum KEENAM dan pelaporan dalam Diktum KETUJUH tidak dilaksanakan, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dikenakan pemberatan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KESEMBILAN : Keputusan ………. ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT Tembusan11: 1. Deputi Bidang Penegakan Hukum Lingkungan Hidup; 2. Deputi Bidang Tata Lingkungan dan Sumber Daya Alam Berkelanjutan. 1. Kewenangan melakukan pengawasan oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 493 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 493 ayat (3). 2. Kewenangan menerapkan sanksi administratif oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 506 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 506 ayat (3). 3. Tanggal penandatanganan berita acara. 4. tanggal penyusunan laporan. 5. Pemilihan jenis pelanggaran disesuaikan dengan temuan hasil pengawasan. 6. Tuliskan ketentuan pasal dalam peraturan perundang-undangan yang dilanggar. 7. Bentuk perintah atas Sanksi Administratif disesuaikan berdasarkan pelanggaran hasil pengawasan. 8. Tuliskan waktu paling lama pelaksanaan perintah atas Sanksi Administratif. 9. Besar nominal denda administratif yang dikenakan kepada penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan. 10. Daftar tembusan disesuaikan dengan nama pejabat pimpinan tinggi madya yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang dilanggar. 11. Daftar tembusan disesuaikan dengan nama pejabat pimpinan tinggi madya yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup terkait sanksi administrasi yang akan diterbitkan D. Format Keputusan Sanksi Administratif berupa pembekuan Perizinan Berusaha KOP INSTANSI KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP / KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR .... TAHUN .... TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA PEMBEKUAN PERIZINAN BERUSAHA KEPADA PT ………… DI KABUPATEN/KOTA ………., PROVINSI ……. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk menjaga kualitas Lingkungan Hidup dan masyarakat yang sehat, setiap Usaha dan/atau Kegiatan wajib memenuhi ketentuan peratuan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 493 ayat (1)1, Pasal 502 ayat (1), Pasal 506 ayat (1)2, dan Pasal 523 ayat (1) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Menteri/Kepala berwenang melakukan pengawasan ketaatan dan penerapan Sanksi Administratif terhadap Usaha dan/atau Kegiatan; c. bahwa berdasarkan: 1. Berita acara pengawasan penaatan lingkungan hidup/sanksi administratif terhadap PT …… tanggal3 …….. oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup; dan 2. Laporan hasil pengawasan terhadap PT .…. pada tanggal4 ….. yang disusun oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup, PT ……. telah terbukti tidak memenuhi kewajiban dalam sanksi administratif dan/atau menimbulkan kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang sulit untuk dipulihkan serta melakukan pelanggaran terhadap Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan dan/atau peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup tentang Penerapan Sanksi Administratif berupa ....... kepada PT ……. Mengingat : 1. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6634); 2. Peraturan PRESIDEN Nomor 182 Tahun 2024 tentang Kementerian Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 378); 3. Peraturan PRESIDEN Nomor 183 Tahun 2024 tentang Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 379); 4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Nomor 1 Tahun 2024 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 1080); 5. Peraturan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Nomor …….. Tahun ....... tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif bidang Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun ....... Nomor …..); MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA PEMBEKUAN PERIZINAN BERUSAHA KEPADA PT ……. DI KABUPATEN/KOTA ……., PROVINSI ……. KESATU : Menerapkan Pemberatan Sanksi Administratif kepada: 1. Nama Perusahaan : …………………… 2. Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan : …………………… 3. Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 4. Jabatan : …………………… 5. Alamat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 6. Alamat kantor Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 7. Nomor Telepon : …………………… 8. Email : …………………… KEDUA : Pemberatan sanksi administrasi diterapkan atas pelanggaran5 meliputi: a. tidak melaksanakan kewajiban dalam keputusan sanksi administratif nomor .... tahun .... berupa6 membangun Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) untuk mengolah air limbah yang dihasilkan. b. tidak melunasi pembayaran denda administratif berdasarkan surat tagihan ...... c. tidak melunasi pembayaran denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah berdasarkan surat tagihan .... KETIGA : Berdasarkan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU dikenakan pemberatan sanksi administrasi berupa: a. pembekuan perizinan berusaha; dan b. penghentian seluruh kegiatan. Sampai dengan diselesaikannya perintah berupa7: 1. melaksanakan kewajiban dalam keputusan sanksi administratif nomor .... tahun .... berupa membangun IPAL untuk mengolah air limbah yang dihasilkan. 2. melunasi pembayaran denda administratif berdasarkan surat tagihan ..... 3. melunasi pembayaran denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah berdasarkan surat tagihan .... KEEMPAT : Perintah sebagaimana Diktum KETIGA wajib dilaksanakan sejak tanggal diterima Keputusan Menteri/Kepala ini oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan. KELIMA : Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib melaporkan secara tertulis setiap penyelesaian perintah sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA kepada Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup dengan tembusan8 kepada: a. Deputi Bidang Penegakan Hukum Lingkungan Hidup; dan b. Deputi Bidang Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan. KEENAM : Dalam hal sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA dan pelaporan dalam Diktum KELIMA tidak dilaksanakan, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dikenakan pemberatan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETUJUH : Keputusan ………. ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ...... MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP MOH JUMHUR HIDAYAT Tembusan9: 1. Deputi Bidang Penegakan Hukum Lingkungan Hidup; 2. Deputi Bidang Tata Lingkungan dan Sumber Daya Alam Berkelanjutan. 1. Kewenangan melakukan pengawasan oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 493 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 493 ayat (3). 2. Kewenangan menerapkan sanksi administratif oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 506 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 506 ayat (3). 3. Tanggal penandatanganan berita acara. 4. Tanggal penyusunan laporan. 5. Tuliskan jenis pelanggaran (tidak melaksanakan kewajiban dalam keputusan sanksi administratif, tidak melunasi pembayaran denda administratif dan/atau tidak melunasi pembayaran denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah). 6. Tuliskan perintah dalam surat keputusan sanksi administratif yang tidak diselesaikan. 7. Bentuk perintah atas Pemberatan Sanksi Administratif yang harus diselesaikan. 8. Daftar tembusan disesuaikan dengan nama pejabat pimpinan tinggi madya yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang dilanggar. 9. Daftar tembusan disesuaikan dengan nama pejabat pimpinan tinggi madya yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup terkait sanksi administrasi yang akan diterbitkan. E. Format Keputusan Sanksi Administratif berupa pencabutan Perizinan Berusaha KOP INSTANSI KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP / KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR TAHUN TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA PENCABUTAN PERIZINAN BERUSAHA KEPADA PT ………… DI KABUPATEN/KOTA ………., PROVINSI ……. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk menjaga kualitas Lingkungan Hidup dan masyarakat yang sehat, setiap Usaha dan/atau Kegiatan wajib memenuhi ketentuan peratuan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 493 ayat (1)1, Pasal 502 ayat (1), Pasal 506 ayat (1)2, dan Pasal 523 ayat (1) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Menteri/Kepala berwenang melakukan pengawasan ketaatan dan penerapan Sanksi Administratif terhadap Usaha dan/atau Kegiatan; c. bahwa berdasarkan: 1. Berita acara pengawasan penaatan lingkungan hidup/sanksi administratif terhadap PT …… tanggal3 …….. oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup/ Badan Pengendalian Lingkungan Hidup; dan 2. Laporan hasil pengawasan terhadap PT .…. pada tanggal4 ….. yang disusun oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup; dan/atau 3. Keterangan ahli5 berdasarkan ......, PT …….. telah terbukti tidak memenuhi kewajiban dalam sanksi administratif dan/atau menimbulkan kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang sulit untuk dipulihkan serta melakukan pelanggaran terhadap Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan dan/atau peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup tentang Penerapan Sanksi Administratif berupa Pencabutan Perizinan Berusaha kepada PT ……. Mengingat : 1. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6634); 2. Peraturan PRESIDEN Nomor 182 Tahun 2024 tentang Kementerian Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 378); 3. Peraturan PRESIDEN Nomor 183 Tahun 2024 tentang Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 379); 4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Nomor 1 Tahun 2024 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 1080); 5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor …….. Tahun ...... tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif bidang Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor …..); MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP BERUPA PENCABUTAN PERIZINAN BERUSAHA KEPADA PT …………. KESATU : Menerapkan Sanksi Administratif kepada: 1. Nama Perusahaan : …………………… 2. Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan : …………………… 3. Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 4. Jabatan : …………………… 5. Alamat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 6. Alamat kantor Usaha dan/atau Kegiatan : …………………… 7. Nomor Telepon : …………………… 8. Email : …………………… KEDUA : Sanksi Administratif diterapkan atas pelanggaran6 meliputi: a. tidak melaksanakan kewajiban dalam pembekuan Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah terkait Persetujuan Lingkungan berdasarkan keputusan sanksi administratif nomor ....; b. tidak melunasi pembayaran denda administratif berdasarkan surat tagihan .....; c. tidak melunasi pembayaran denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah berdasarkan surat tagihan ....; d. melakukan Pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup yang tidak dapat ditanggulangi atau sulit dipulihkan berupa ..... berdasarkan surat keterangan ahli nomor ..... KETIGA : Berdasarkan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dikenakan sanksi administratif berupa: a. pencabutan perizinan berusaha; dan b. penghentian seluruh kegiatan. KEEMPAT : Perintah sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA wajib dilaksanakan terhitung sejak tanggal diterima Keputusan Menteri/Kepala ini oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan. KELIMA : Dalam hal sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA tidak dilaksanakan, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dikenakan pemberatan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KEENAM : Keputusan ………. ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ...... MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT Tembusan7: 1. Deputi Bidang Penegakan Hukum Lingkungan Hidup; dan 2. Deputi Bidang Tata Lingkungan dan Sumber Daya Alam Berkelanjutan. 1. Kewenangan melakukan pengawasan oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 493 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 493 ayat (3). 2. Kewenangan menerapkan sanksi administratif oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 506 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 506 ayat (3). 3. Tanggal penandatanganan berita acara. 4. Tanggal penyusunan laporan. 5. Tuliskan informasi mengenai keterangan ahli yang menjadi acuan jika jenis pelanggaran terkait melakukan Pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup yang tidak dapat ditanggulangi atau sulit dipulihkan 6. Tuliskan jenis pelanggaran (tidak melaksanakan kewajiban dalam pembekuan Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah terkait Persetujuan Lingkungan, tidak melunasi pembayaran denda administratif, tidak melunasi pembayaran denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah, dan/atau melakukan Pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup yang tidak dapat ditanggulangi atau sulit dipulihkan). 7. Daftar tembusan disesuaikan dengan nama pejabat pimpinan tinggi madya yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup terkait sanksi administrasi yang akan diterbitkan. Keterangan : format sebagaimana bagian A, B, C, D dan E di atas digunakan sebagai acuan bagi gubernur dan bupati/wali kota sesuai kewenangannya dalam MENETAPKAN keputusan pencabutan Sanksi Administratif MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGAWASAN KETAATAN PENERAPAN PELAKSANAAN SANKSI ADMINISTRATIF BERITA ACARA PENGAWASAN KETAATAN PENERAPAN KEPUTUSAN SANKSI ADMINISTRATIF Pada hari ini …… tanggal …… bulan …… tahun …… pukul …. Waktu INDONESIA Bagian …. (WI…), telah dilakukan pengawasan ketaatan penerapan sanksi administratif terhadap PT …… berdasarkan Keputusan …… Nomor …… tentang …… yang ditetapkan di …… tanggal …… dengan hasil sebagai berikut: A. IDENTITAS PEJABAT PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP 1. Nama : …………………………… Nomor Induk Pegawai (NIP) : …………………………… Pangkat/Golongan : …………………………… Jabatan : …………………………… No. Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup : …………………………… Instansi : …………………………… Surat Tugas : …………………………… 2. dst…. B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN 1. Nama badan Usaha dan/atau Kegiatan : PT ……………………….. 2. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 3. Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha INDONESIA (KBLI) : ……………………………… 4. Tahun beroperasi : ……………………………… 5. Status permodalan : PMDN/PMA*)**) Logo instansi 6. Nama penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 7. Jabatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 8. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 9. Koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 10. Batas koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : Utara : ………… Timur : ………… Selatan:………… Barat : …………. 11. Luas area Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 12. Kapasitas produksi Usaha dan/atau Kegiatan : 3. kapasitas terpasang:…… 4. Kapasitas senyatanya:…… 13. Jenis produk : 4. ………… 5. ………. 6. ………. 14. Bahan baku utama : ……………………………… 15. Bahan baku penolong : ……………………………… 16. Dokumen yang dimiliki : Amdal/ UKL-UPL/ DELH/ DPLH***), yang disahkan melalui Persetujuan Lingkungan Nomor …… tanggal …. oleh …….. 17. Persetujuan Lingkungan : keputusan ………………. 18. Persetujuan Teknis : Contoh: Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ……. Nomor …….. tanggal ….. tentang ……., Dst. 19. SLO : Contoh: SLO pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ….. Nomor ….. tanggal … tentang ……….. 20. Sertifikasi sistem manajemen lingkungan : Contoh: ISO 14001:2004 21. Sertifikasi Kehutanan (diisi jika badan Usaha dan/atau Kegiatan yang bergerak di bidang kehutanan) : ……………………………… 22. Struktur perusahaan : Susunan Direksi : 3. Direktur Utama: …… 4. Direktur: …….. Susunan Komisaris : 3. Komisaris Utama: …. 4. Komisaris: …… 23. Pihak/perusahaan lain yang terafiliasi : Aliansi dan mitra usaha : ……………………………… Pengolahan dan pemasaran : ……………………………… Holding Company : ……………………………… 24. Jumlah karyawan : ……………………………… 25. Riwayat ketaatan : Contoh: 3. pernah mendapatkan Sanksi Administratif dari Menteri/Kepala/gubernur/bupati/wali kota melalui SK Nomor ….. Tahun …… tanggal …… mengenai …….. 4. pernah mendapatkan Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (Proper) melalui SK Nomor …… Tahun …., peringkat merah 26. Nilai investasi sesuai …… (sumber: ……) : ……………………………… C. RINCIAN PELAKSANAAN KEWAJIBAN DALAM KEPUTUSAN SANKSI ADMINISTRATIF 1. PELAKSANAAN KEWAJIBAN SANKSI ADMINISTRATIF (pemeriksaan pelaksanaan setiap kewajiban dalam keputusan sanksi administratif) a. Pelaksanaan kewajiban sanksi adminitratif paksaan pemerintah No. Kewajiban Sanksi Administratif Tanggal Jatuh Tempo Penyelesaian Paksaan Pemerintah Fakta Penyelesaian Paksaan Pemerintah (tuliskan secara lengkap) Tanggal Penyelesaian Paksaan Pemerintah Bukti Penyelesaian 1. Memiliki alat pengendali pencemaran udara….. tanggal, bulan, tahun….. telah memasang… … tanggal, bulan, tahun….. a.1.1 Dokumen pemasangan alat pengendali pencamaran udara a.1.2 Dokumentasi Keterangan : *) : coret yang tidak perlu **) PMDN PMA : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing ***) UKL-UPL DELH DPLH : : : Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Kewajiban Sanksi Administratif Tanggal Jatuh Tempo Penyelesaian Paksaan Pemerintah Fakta Penyelesaian Paksaan Pemerintah (tuliskan secara lengkap) Tanggal Penyelesaian Paksaan Pemerintah Bukti Penyelesaian yang dilengkapi tanggal 2. ….. ….. ….. ….. 3. ….. ….. ….. ….. …. dst….. dst….. dst….. dst….. b. Pelaksanaan kewajiban sanksi adminitratif denda administratif (dituliskan apabila terdapat kewajiban pembayaran denda administratif) No. Perintah/Kewajiban Denda Administratif Bukti Bayar 1. PT …… dikenakan denda administratif sejumlah….. b.1.1 dokumen bukti bayar b.1.2 foto bukti bayar 2. HASIL PENGAWASAN (dituliskan apakah seluruh kewajiban dalam sanksi administratif telah atau belum dipenuhi) Contoh: PT………telah melaksanakan seluruh kewajiban dalam sanksi administrasi….. sesuai Keputusan …… Nomor …… tentang …… 3. PELANGGARAN BARU (dituliskan apabila terdapat pelanggaran lain di luar kewajiban sanksi administratif berupa pelanggaran baru) No . Pelanggaran Bukti Pelanggaran 1. PT …… melakukan pelanggaran .... 1. foto yang dilengkapi tanggal dan koordinat 2. dst… 2. ..... ….. 3. dst..... dst….. Demikian Berita Acara Pengawasan Ketaatan Penerapan Sanksi Administratif pada lokasi kegiatan PT ……… dibuat dengan sebenar-benarnya dan Mengingat sumpah jabatan. Pengawas: 1. Nama : …… Tanda tangan : 2. Nama : dst ... LAMPIRAN XIV PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP FORMAT LAPORAN HASIL PENGAWASAN KETAATAN PELAKSANAAN SANKSI ADMINISTRATIF LAPORAN HASIL PENGAWASAN KETAATAN PENERAPAN KEPUTUSAN SANKSI ADMINISTRATIF A. IDENTITAS PEJABAT PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP 1. Nama : …………………………… Nomor Induk Pegawai (NIP) : …………………………… Pangkat/Golongan : …………………………… Jabatan : …………………………… No. Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup : …………………………… Instansi : …………………………… Surat Tugas : …………………………… 2. dst…. B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN 1. Nama badan Usaha dan/atau Kegiatan : PT ……………………….. 2. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 3. Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha INDONESIA (KBLI) : ……………………………… 4. Tahun beroperasi : ……………………………… 5. Status permodalan : PMDN/PMA*),**) 6. Nama penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 7. Jabatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 8. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 9. Koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 10 Batas koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : Utara : ………… Timur : ………… Selatan:………… Barat : …………. 11 Luas area Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 12 Kapasitas produksi Usaha dan/atau Kegiatan : 1. kapasitas terpasang:…… 2. Kapasitas senyatanya:…… 13 Jenis produk : 1. ………… 2. ………. 3. ………. 14 Bahan baku utama : ……………………………… 15 Bahan baku penolong : ……………………………… 16 Dokumen yang dimiliki : Amdal/ UKL-UPL/ DELH/ DPLH***), yang disahkan melalui Persetujuan Lingkungan Nomor …… tanggal …. oleh …….. 17 Persetujuan Lingkungan : keputusan ………………. 18 Persetujuan Teknis : Contoh: Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ……. Nomor …….. tanggal ….. tentang ……., Dst. 19 SLO : Contoh: SLO pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ….. Nomor ….. tanggal … tentang ……….. 20 Sertifikasi sistem manajemen lingkungan : Contoh: ISO 14001:2004 21 Sertifikasi Kehutanan (diisi jika badan Usaha dan/atau Kegiatan yang bergerak di bidang kehutanan) : ……………………………… 22 Struktur perusahaan : Susunan Direksi : 1. Direktur Utama: …… 2. Direktur: …….. Susunan Komisaris : 1. Komisaris Utama: …. 2. Komisaris: …… 23 Pihak/perusahaan lain yang terafiliasi : Aliansi dan mitra usaha : ……………………………… Pengolahan dan pemasaran : ……………………………… Holding Company : ……………………………… 24 Jumlah karyawan : ……………………………… 25 Riwayat ketaatan : Contoh: 1. pernah mendapatkan Sanksi Administratif dari Menteri/Kepala/gubernur/bupati/wali kota melalui SK Nomor ….. Tahun …… tanggal …… mengenai …….. 2. pernah mendapatkan Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (Proper) melalui SK Nomor …… Tahun …., peringkat merah 26 Nilai investasi sesuai …… (sumber: ……) : ……………………………… C. HASIL PENGAWASAN 1. PELAKSANAAN KEWAJIBAN SANKSI ADMINISTRATIF No . Sanksi Administrat if Fakta Penyelesaian Paksaan Pemerintah (tuliskan secara lengkap) Bukti Penyelesaian Status Ketaatan 1. Memasang alat pengendali pencemara n udara….. Telah memasang… … 1. Dokumen pemasangan alat pengendali pencemaran udara 2. Foto yang dilengkapi tanggal Taat 2. Membayar denda administrati f sejumlah… Telah membayar… 1. Dokumen bukti bayar 2. Foto bukti bayar Taat 3. dst….. dst….. dst….. dst….. 2. PELANGGARAN BARU (dituliskan jika terdapat pelanggaran lain di luar kewajiban sanksi administratif berupa pelanggaran baru yang berisi analisis hukum, status ketaatan, dan rekomendasi) Keterangan : *) : coret yang tidak perlu **) PMDN PMA : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing ***) UKL-UPL DELH DPLH : : : Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup No Temu an Ketentuan yang Dilanggar Jenis dan Tingkat Pelanggaran berdasarkan Lampiran XV PERATURAN PEMERINTAH Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraa n Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Dokumen atau Alat Bukti Status Ketaatan Rekomendasi Penegakan Hukum D. REKOMENDASI HASIL PENGAWASAN (diisi berdasarkan hasil pengawasan ketaatan penerapan sanksi administratif) Contoh penulisan: 1. PT …… direkomendasikan untuk dilakukan pencabutan keputusan Sanksi Administratif sesuai fakta bahwa PT ……. taat terkait pelaksanaan seluruh kewajiban dalam sanksi administratif. 2. PT…… direkomendasikan untuk dikenakan pemberatan sanksi administratif berupa …….. sesuai fakta lapangan sebagai berikut: a. PT …… tidak taat terkait pelaksanaan kewajiban dalam sanksi administratif. b. Ditemukan pelanggaran baru yaitu ….. 3. PT ….. direkomendasikan untuk dilakukan pencabutan keputusan Sanksi Administratif sesuai fakta bahwa PT ……. taat terkait pelaksanaan seluruh kewajiban dalam sanksi administratif, namun diterapkan sanksi administratif baru terkait ditemukannya pelanggaran baru. 4. dst…… Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Nama Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup NIP …………………… E. LAMPIRAN E.1. Salinan Berita Acara E.2. Foto, dokumen, dan bukti-bukti pendukung lainnya MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT LAMPIRAN XV PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 6 TAHUN 2026 TENTANG PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP FORMAT REKOMENDASI PEMBEKUAN ATAU PENCABUTAN SANKSI ADMINISTRATIF Nomor : …………………………… Tanggal Surat Sifat : …………………………… Perihal : …………………………… Kepada Yth. ......... di ...... Menindaklanjuti hasil pengawasan pada tanggal ..... terhadap pelaksanaan kewajiban sanksi administratif paksaan pemerintah kepada ......... berdasarkan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup/Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Nomor ........ , bersama ini kami sampaikan hal-hal penting sebagai berikut: 1. Pengawas lingkungan hidup telah melakukan pengawasan terhadap ..... pada tanggal ..... dengan hasil sebagai berikut: ................ 2. Berdasarkan hasil pengawasan sebagaimana dimaksudn angka 1, kami merekomendasikan untuk dilakukan pencabutan perizinan berusaha terhadap ..... atas pelanggaran: (* a. tidak melaksanakan kewajiban dalam pembekuan Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah terkait Persetujuan Lingkungan berdasarkan keputusan sanksi administratif nomor ....; b. tidak melunasi pembayaran denda administratif berdasarkan surat tagihan .....; c. tidak melunasi pembayaran denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah berdasarkan surat tagihan ....; d. melakukan Pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup yang tidak dapat ditanggulangi atau sulit dipulihkan berupa ..... berdasarkan surat keterangan ahli nomor .....; 3. Sesuai ketentuan Pasal 8 ayat (1) UNDANG-UNDANG Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan yang berbunyi, “Setiap Keputusan dan/atau Tindakan harus ditetapkan dan/atau dilakukan oleh Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang berwenang”, maka kami Kop instansi merekomendasikan kepada Saudara untuk melakukan pencabutan persetujuan lingkungan atas usaha dan/atau kegiatan terhadap ……… 4. Terhadap pelaksanaan rekomendasi sebagaimana angka 2 di atas, mohon Saudara dapat menyampaikan laporan kepada Kementerian Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup. Pejabat Berwenang, Nama Pejabat Berwenang NIP …………………… MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/ KEPALA BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOH JUMHUR HIDAYAT

Peraturan Menteri Nomor 6 Tahun 2026 tentang PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

BAB I

Pasal 1

BAB I

Pasal 1

BAB II

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

BAB Kesatu

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

BAB Kedua

Pasal 6

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 11

Pasal 12

Pasal 13

Pasal 14

Pasal 15

Pasal 16

BAB 1

Pasal 6

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 11

Pasal 12

Pasal 13

Pasal 14

Pasal 15

Pasal 16

Pasal 17

Pasal 18

Pasal 19

Pasal 20

Pasal 21

Pasal 22

Pasal 23

Pasal 24

Pasal 25

Pasal 26

Pasal 27

Pasal 28

Pasal 29

BAB 3

Pasal 17

Pasal 18

Pasal 19

Pasal 20

Pasal 21

Pasal 22

Pasal 23

Pasal 24

Pasal 25

Pasal 26

Pasal 27

Pasal 28

Pasal 29

Pasal 30

Pasal 31

Pasal 32

Pasal 33

BAB 4

Pasal 30

Pasal 31

Pasal 32

Pasal 33

BAB III

Pasal 34

Pasal 35

Pasal 36

Pasal 37