Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 29 April 2026
MENTERI KOPERASI REPUBLIK INDONESIA,
Œ
FERRY JOKO YULIANTONO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2026 NOMOR Ж
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KOPERASI
NOMOR 4 TAHUN 2026 TENTANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
1. SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON PESERTA PELAKSANAAN PEMBANGUNAN PASAR RAKYAT DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA OLEH KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Kop Surat Bupati/Wali Kota
Nomor : ………………………
………………………2026 Lampiran : 1 (Satu) berkas Perihal : Permohonan Menjadi Peserta Pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang Dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan
Kepada Yth.
Menteri Koperasi Republik INDONESIA Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 3-4, Kuningan Jakarta Selatan
Dalam rangka meningkatkan dan menumbuhkan kegiatan usaha di sektor riil yang dapat membantu tumbuh dan kembangnya Koperasi mengelola pasar sehingga memberikan kepastian tempat dan mempercepat proses transaksi jual beli secara tersentral di era modern di kabupaten/kota ……………………. sangat dibutuhkan keberadaan pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola Koperasi oleh Kementerian Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan.
Dalam hubungan itu, kami mengajukan permohonan kepada Bapak Menteri untuk dapat ditunjuk sebagai peserta pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi dengan memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan, yaitu:
1. menyediakan lahan seluas kurang lebih 1.000 m2 (seribu meter persegi) dengan status milik Pemerintahan Daerah, tidak dalam sengketa, berada pada lokasi sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah diperuntukkan untuk pasar;
2. menyediakan dana APBD untuk pengadaan sarana dan prasarana serta kelengkapan operasional pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi (akses jalan, listrik, air, dan perlengkapan kantor);
3. menyediakan dana APBD untuk membiayai keberlanjutan operasional kegiatan pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi setelah berakhirnya alokasi anggaran Tugas Pembantuan;
4. menerima pelimpahan pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Tugas Pembantuan;
5. menunjuk Perangkat Daerah kabupaten/kota sebagai koordinator pelaksana Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan;
6. menunjuk Koperasi sebagai pengelola pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan;
7. mengoptimalkan fungsi dan peran pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi secara berkelanjutan dan melakukan pendampingan kepada Koperasi pengelola Pasar Rakyat serta tidak akan mengalihfungsikan pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi menjadi kantor pemerintahan dan/atau kepentingan lainnya.
Sebagai keseriusan kami dalam mengajukan permohonan ini dengan memenuhi persyaratan yang ditetapkan maka bersama ini terlampir:
1. Surat persyaratan bersedia melaksanakan program Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan;
2. Surat pernyataan menyediakan lahan seluas kurang lebih 1.000 m2 (seribu meter persegi) dengan status milik Pemerintah Daerah, tidak dalam sengketa, berada pada lokasi sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah diperuntukkan untuk pasar;
3. Surat penetapan Perangkat Daerah sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan Pejabat Pengelola Keuangan pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan;
4. Surat penetapan Koperasi sebagai pengelola Pasar Rakyat;
5. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi persyaratan sebagai peserta pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan yang ditandatangani bermaterai cukup;
6. Surat pernyataan tanah tidak dalam sengketa yang menunjukkan luas dan status kepemilikan Pemerintah Daerah dan melampirkan fotokopi surat tanah dimaksud;
7. Surat pernyataan bahwa Pemerintah Daerah akan mengurus persetujuan bangunan gedung; dan
8. Surat pernyataan akan menerima hibah setelah selesai pembangunan dan revitalisasi, serta fotokopi hasil pemeriksaan keuangan daerah oleh Badan Pemeriksa Keuangan yang menyatakan Wajar Tanpa Pengecualian (WTP).
Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak Menteri diucapkan terima kasih.
Bupati/Wali Kota
……………………
(Nama Jelas)
Tembusan Yth.:
1. Deputi Bidang Pengembangan Talenta dan Daya Saing Koperasi;
2. Kepala Perangkat Daerah Kabupaten/Kota ………………..
2. SURAT PERNYATAAN KESEDIAN MENERIMA PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA OLEH KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA OLEH KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Nomor : ………………………….
Tanggal : ………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kesediaan menerima dan tidak mengundurkan diri dari pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan TA …… dari Kementerian Koperasi.
2. Apabila terjadi permasalahan di kemudian hari terkait dengan pembangunan fisik Pasar Rakyat seperti keterlambatan pembangunan fisik, proses lelang wanprestasi kontraktor menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah.
3. Bertanggungjawab dalam optimalisasi pemanfaatan Pasar Rakyat yang telah difasilitasi secara berkelanjutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
3. SURAT PERNYATAAN TENTANG RENCANA TATA RUANG
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PERNYATAAN RENCANA TATA RUANG DI KABUPATEN/KOTA …… Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. lokasi program Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi beralamat di ……. yang diperuntukan untuk pasar sesuai dengan tata ruang daerah kabupaten/kota ……;
2. tidak akan merubah lokasi yang telah ditetapkan sebagai fungsi dalam penggunaan Pasar Rakyat; dan
3. bertanggungjawab dalam penetapan lokasi sesuai dengan tata ruang daerah kabupaten/kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
4. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGURUS PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGURUS PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG (PBG)
Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk memfasilitasi pengurusan persetujuan bangunan gedung (PBG) bangunan fisik Pasar Rakyat yang berlokasi di:
1. Alamat
: …………………
2. Nomor Sertifikat : …………………
3. Luas
: ………………… Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
5. SURAT PERNYATAAN MENGALOKASIKAN ANGGARAN UNTUK PEMELIHARAAN PASAR RAKYAT
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PERNYATAAN MENGALOKASIAKAN ANGGARAN UNTUK PEMELIHARAAN PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI TUGAS PEMBANTUAN
Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. menyediakan dana APBD untuk pengadaan sarana dan prasarana serta kelengkapan operasional gedung pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi (akses jalan, air, dan ruang pengelolaan pasar); dan
2. menyediakan dana APBD untuk membiayai keberlanjutan operasional pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi setelah berakhirnya alokasi anggaran Tugas Pembantuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
6. SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGELOLA DAN MEMANFAATKAN PASAR RAKYAT SECARA BERKELANJUTAN YANG DIKELOLA OLEH KOPERASI
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PERNYATAAN MENGELOLA DAN MEMANFAATKAN PASAR RAKYAT SECARA BERKELANJUTAN YANG DIKELOLA OLEH KOPERASI
Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. mengelola dan memanfaatkan bangunan dan gedung hasil Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan yang beralamat di ……..;
2. tidak akan merubah fungsi dari penggunaan Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi ……..; dan
3. bertanggungjawab dalam optimalisasi pemanfaatan Pasar Rakyat yang telah difasilitasi secara berkelanjutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
7. SURAT PENETAPAN YANG MENUNJUKAN KOPERASI SEBAGAI PENGELOLA PASAR RAKYAT
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PENETAPAN KOPERASI SEBAGAI PENGELOLAAN PASAR RAKYAT DI ……..
Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ………………………………………
Dengan ini MENETAPKAN:
Nama Koperasi : ………………………………………… Nomor Badan Hukum : ………………………………………… Alamat : …………………………………………
Untuk melaksanakan pengelolaan sarana dan prasarana Pasar Rakyat yang beralamat di ……. dengan penuh tanggung jawab dalam menggunakan fasilitas yang telah diberikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat penetapan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
8. PAKTA INTEGRITAS
Kop Surat Bupati/Wali Kota
PAKTA INTEGRITAS Pada hari ini,……….tanggal……bulan…..…….tahun………, saya….………, Bupati/Wali Kota.…………..…………………………menyatakan sebagai berikut:
1. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme dalam pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan;
2. siap melakukan kegiatan pembangunan sarana dan/atau prasarana pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan dan selesai sesuai kontrak sampai akhir Tahun Anggaran …………;
3. siap menerima hibah sarana dan/atau prasarana pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi yang didanai melalui Dana Tugas Pembantuan Tahun Anggaran …… dengan menandatangani surat kesediaan menerima hibah;
4. lahan yang digunakan untuk pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi merupakan lahan Pemerintah Daerah yang berstatus tidak dalam sengketa;
5. MENETAPKAN Koperasi sebagai pengelola Pasar Rakyat;
6. bersedia untuk mengalokasikan APBD diperuntukkan fasilitas umum seperti akses jalan, listrik, air, telepon, internet, dan lain sebagainya;
7. pembangunan sarana dan/atau prasarana dilaksanakan dalam 1 (satu) tahun anggaran dan dapat langsung dimanfaatkan serta pengelolaannya diserahkan kepada Koperasi sesuai dengan peruntukannya;
8. tidak akan mengusulkan perubahan organisasi Pejabat Pengelola Keuangan pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi yang didanai dengan Dana Tugas Pembantuan dan selesai sesuai kontrak sampai akhir Tahun Anggaran …… kecuali berhalangan tetap dan tidak memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
9. akan menyampaikan informasi jika terdapat penyimpangan intergritas dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana dan/atau prasarana pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan Tahun Anggaran ……….
serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas penyimpangan peraturan yang dilaporkan; dan
10. jika saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap mempertanggungjawabkan di hadapan hukum.
…………………………………..20…
Pembuat Pernyataan
Bupati/Wali Kota ………
(……………………..)
Nama Jelas
Materai Rp 10.000,-
9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAKSANAKAN PROGRAM PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA OLEH KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAKSANAKAN PROGRAM PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA OLEH KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ……………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa:
1. kesediaan melakukan program Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan TA ……. dari Kementerian Koperasi;
2. kesediaan menyelesaikan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat hingga selesai 100 persen sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan gambar desain pasar yang sudah ditentukan;
3. apabila terjadi permasalahan di kemudian hari terkait dengan pembangunan fisik Pasar Rakyat seperti keterlambatan pembangunan fisik, proses lelang, dan/atau wanprestasi kontraktor menjadi tanggungjawab Pemerintah Daerah;
4. bertanggung jawab dalam optimalisasi Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang beralamat di ………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
10. SURAT PERNYATAAN MENYEDIAKAN LAHAN DAN KEPEMILIKAN LAHAN
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN
Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ……………………………………… Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan dengan ini saya menyatakan bahwa;
1. menyediakan lokasi lahan seluas ………………meter persegi dengan status milik Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota …………………, tidak dalam sengketa, serta berada pada lokasi sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah diperuntukkan untuk pasar,
2. lahan tersebut terletak pada Lokasi:
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
3. lahan tersebut terletak pada Lokasi:
a. Utara :
b. Timur :
c. Selatan :
d. Barat :
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
11. SURAT PENETAPAN PERANGKAT DAERAH DAN PENGELOLA PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PENETAPAN SATUAN KINERJA PERANGKAT DAERAH DAN PENGELOLA PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ……………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa:
1. dinas yang membidangi Koperasi Prov/Kab/Kota ……. sebagai pelaksanaan dan penanggung jawab pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi yang difasilitasi dari Kementerian Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan.
2. pengeloalaan Pasar Rakyat ……. diserahkan kepada Koperasi ……..….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
12. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENERIMA HIBAH PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENERIMA HIBAH PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ……………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa:
Akan melaksanakan proses hibah dari Barang Milik Negara kepada Pemerintah Daerah (sebagai Barang Milik Daerah) pada pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
13. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI PERSYARATAN SEBAGAI PESERTA PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Kop Surat Bupati/Wali Kota
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI PERSYARATAN SEBAGAI PESERTA PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………… Jabatan : Bupati/Wali Kota ……………… Alamat : ………………………………………
Untuk dapat ditetapkan menjadi peserta pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan dengan ini menyatakan kesanggupan:
1. menerima pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan dan menyediakan lahan seluas minimal 1.000 m2 (seribu meter persegi) dengan status milik Pemerintah Daerah, tidak dalam sengketa, berada pada lokasi sesuai dengan Rencana Tata Ruang wilayah, dan diperuntukkan untuk pasar;
2. mengurus surat persetujuan bangunan Gedung;
3. menyediakan dana APBD untuk pengadaan sarana dan prasarana serta kelengkapan operasional gedung pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi (akses jalan, listrik, air, dan perlengkapan kantor);
4. menyediakan dana APBD untuk membiayai keberlanjutan operasional pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi setelah berakhirnya alokasi anggaran Tugas Pembantuan;
5. menerima hibah/pelimpahan pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan;
6. menunjuk Perangkat Daerah provinsi atau kabupaten/kota sebagai koordinator pelaksana Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat; dan
7. mengoptimalkan fungsi dan peran pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi secara berkelanjutan dan melakukan pendampingan kepada Koperasi pengelola Pasar Rakyat serta tidak akan mengalihkan pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi menjadi kantor pemerintah dan/atau kepentingan lainya;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Yang Menyatakan
Bupati/Wali Kota ………..
.……………………………….
(Nama Jelas)
Materai Rp 10.000,-
SM.1 SM.2 SM
14. LAPORAN REALISASI KEUANGAN PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
No.
Nama Pasar dan Komoditinya Alamat Anggaran Total Anggaran Kontrak Perusahaan Konsultan/Kontruksi Rincian Realisasi Bangunan (sesuai dengan yang ada) Lainnya Sisa Anggaran PPK PPSPM Bendahara Pengeluaran Biaya Perencanaan Biaya Pengawasan Bangunan Pajak Biaya Lainnya Termin 1 Termin 2 Termin 3 Toko/ Kios Los/ Hampar an Parkir Ruang Pengelol a Toilet Nama dan NIP Nama dan NIP Nama dan NIP Jumlah Ukuran Anggaran Jumlah Ukuran Anggaran Jumlah Ukuran Anggaran Jumlah Ukuran Anggaran Jumlah Ukuran Anggaran
15. LAPORAN PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
LAPORAN PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN DI PROVINSI ATAU KABUPATEN/KOTA ……………..
No Nama Koperasi Alamat Nomor dan Tanggal Badan Hukum (legalitas) Perizinan yang dimiliki Identifikasi Permasalahan Tenaga Kerja (Orang) Aset (Rp) Permodalan Omset (Rp) Kegiatan Usaha Modal Sendiri (Rp) Modal Hutang (Rp)
Keterangan: Diisi per tanggal 31 Desember 2025 sebagai data awal dan 31 Desember 2026 sebagai data akhir pelaksanaan Pembangunan dan Revitalisasi Pasar Rakyat yang dikelola oleh Koperasi melalui Dana Tugas Pembantuan tahun 2026.
16. MONITORING PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN REVITALISASI PASAR RAKYAT YANG DIKELOLA KOPERASI MELALUI DANA TUGAS PEMBANTUAN
PROVINSI :
KAB/KOTA :
1. DINAS KAB/KOTA
Nomenklatur :
Nama Kepala Dinas :
Alamat :
Telp./Fax :
Email :
2. PENGELOAAN PASAR RAKYAT
Nama Pengelolaan Koperasi :
Alamat :
Tahun Pembangunan dan Operasional :
Total Luas Lahan :
Luas Bangunan :
Total Bangunan yang Ada :
…………… Unit
3. BANGUNAN GEDUNG PENGELOAAN PASAR RAKYAT
Los :
………..Unit, ukuran ……......x………….
Kios :
………..Unit, ukuran ……......x………….
Hamparan :
………..Unit, ukuran ……......x………….
Ruang Pengelola Pasar :
………..Unit, ukuran ……......x………….
Toilet :
………..Unit, ukuran ……......x………….
Penampungan Sampah Sementara :
………..Unit, ukuran ……......x………….
Sarana air bersih :
Parkir :
………..Unit, ukuran ……......x………….
Keselamatan Kebakaran :
Lain-lain (sebutkan apabila ada) :
4. LOKASI PASAR RAKYAT (*Pilih salah satu sesuai dengan keadaan/situasi yang ada dengan tanda V)
a. Di pinggir jalan raya, mudah dijangkau dengan kendaraan umum serta berada pada pusat keramaian
b. Di pinggir jalan raya, tidak mudah dijangkau dengan kendaraan umum, serta bukan berada pada pusat keramaian
c. Terletak tidak di pinggir jalan raya (gedung masih terlihat jelas), mudah dijangkau dengan angkutan umum, serta bukan berada pada pusat keramaian
d. Terletak tidak di pinggir jalan raya (gedung masih terlihat jelas), mudah dijangkau dengan angkutan umum, serta berada pada pusat keramaian
e. Terletak di pinggir jalan raya, dilokasi perkantoran pemerintah yang ramai, mudah dijangkau dengan kendaraan umum.
f. Bukan di pinggir jalan raya, tidak mudah dijangkau dengan kendaraan umum, tidak berada pada pusat keramaian (masih menyendiri)
g. Sebutkan kondisi lainnya……………….
5. KONDISI FISIK PASAR RAKYAT (*Pilih salah satu sesuai dengan keadaan/situasi yang ada dengan tanda V)
a. Di Dalam Ruangan (listrik, air, dan pengecatan)
1. Terawat Baik (listrik hidup, air terbatas, semua ruangan digunakan sesuai fungsi, dan cat gedung bagus)
2. Kurang Terawat (listrik hidup, air terbatas, terdapat ruangan yang tidak berfungsi, dan cat gedung memudar)
3. Tidak Terawat (salah satu indikator di atas tidak berfungsi dan ruangan kotor)
b. Di luar Ruangan (Pagar, Taman, dan Parkir)
1. Terawat Baik (ada pagarnya, ada taman, dan lahan parkir)
2. Kurang Terawat (ada pagarnya, ada taman, dan ada lahan parkir tetapi tidak bersih dan rapi)
3. Tidak Terawat (salah satu indikator diatas tidak ada)
6. PERALATAN PENDUKUNG PENGELOLAAN PASAR
Peralatan Proses Produksi (sebutkan jenisnya) :
Peralatan Kemasan (sebutkan jenisnya) :
Peralatan Pendukung Lainnya (sebutkan jenisnya) :
Meja, Kursi, Komputer, dan AC (sebutkan jenisnya) :
Meja ……………………Unit Kursi …………………..Unit Komputer ……………..Unit AC …..………………… Unit
Kendaraan Logistik/Bahan Baku (sebutkan jenisnya) :
7. KELEMBAGAAN
Nama Koperasi :
Alamat :
No.
dan Badan Hukum :
Telp./Fax/Email :
Kontak Person :
Jenis Usaha :
Pengurus :
Pengawas :
Manajer :
Karyawan :
Jumlah Anggota Koperasi :
Jumlah Anggota Koperas yang memanfaatkan Pasar :
Total Koperasi dan UMKM yang memanfaatkan Pasar :
Omset Usaha/Tahun :
Rp. ………
Aset yang dimiliki :
Rp. ………
NPWP :
Pemodalan :
8. STRUKTUR KEPENGURUSAN KOPERASI SEBAGAI PENGELOLA PASAR RAKYAT …………….
a. Ketua Koperasi :
Alamat :
No. HP/Telp.
:
Email :
b. Bendahara Koperasi :
Alamat :
No. HP/Telp.
:
Email :
c. Seretaris Koperasi :
Alamat :
No. HP/Telp.
:
Email :
d. Ketua Pengawas :
Alamat :
No. HP/Telp.
:
Email :
e. Anggota Pengawas :
Alamat :
No. HP/Telp.
:
Email :
f. Anggota Pengawas :
Alamat :
No. HP/Telp.
:
Email :
9. PENGELOLA PASAR (PIMPINAN, TENAGA ADMINISTRASI, TENAGA SEKURITI, DAN TENAGA KEBERSIHAN)
Lengkap :
Tidak Lengkap :
Jelaskan
10. MITRA ATAU OFFTAKER PENGELOAAN PASAR RAKYAT
Instansi Pemerintah (selain Dinas yang membidangi Koperasi) :
BUMN :
Perusahaan Swasta :
Lembaga Pendamping Lain :
11. PEMENUHAN KEWAJIBAN PELAPORAN (YANG SUDAH DIBUAT)
Laporan Bulanan :
Laporan (Semester I 2026) :
Laporan Tahunan 2026 :
12. DUKUNGAN STAKEHOLDER TERKAIT (KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA TERKAIT, PEMERINTAH DAERAH, ASOSIASI, DLL) TAHUN 2026 TERHADAP PROGRAM (Jelaskan)
APBD :
SDM :
Sarana Prasarana :
Kegiatan :
Kebijakan :
Lain-lain :
13. PENDAPATAN PENGELOLAAN PASAR RAKYAT
Pendapatan Sewa/Bulan/Tahun :
Pendapatan Lainya Bulan/Tahun :
14. PERSENTASI BAGI HASIL MOU ATAU PERJANJIAN KERJA SAMA
Koperasi :
Pemerintah Daerah :
Lain-lain (sesuai adat setempat) :
15. DATA TERKINI NAMA-NAMA PIMPINAN, ADMIN, PENDAMPING LAPANGAN (BDO), TENAGA KEBERSIHAN, TENAGA KEAMANAN PENGELOLAAN PASAR RAKYAT ………… No Jabatan Nama Telp/HP Mulai Bekerja Ket.
1 2 3
Pimpinan Admin Pendamping Lapangan
(BDO) Lainnya
16. PERMASALAHAN / KENDALA (sebutkan apabila ada)
Catatan ………………………………………………………………………………………
Petugas Monitoring
Kepala Dinas Koperasi Kab/Kota
(…………………………..) (………………………………………….)
MENTERI KOPERASI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
FERRY JOKO YULIANTONO