Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Maret 2026
MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA,
Œ
AGUS GUMIWANG KARTASASMITA
Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2026 NOMOR Ж
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN
NOMOR 8 TAHUN 2026 TENTANG DISIPLIN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN
A. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN
RAHASIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini, ………. tanggal …………… bulan ………….. tahun ...................., bertempat di Ruang Rapat ………………….., saya:
Nama
: (nama atasan langsung) NIP
: ……………………………… Pangkat Gol./Ruang : ……………………………… Jabatan
: ……………………………… Unit Kerja : ………………………………
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya telah melakukan pemeriksaan terhadap Saudara:
Nama : (nama pegawai yang diperiksa) NIP
: ……………………………… Pangkat Gol./Ruang : ……………………………… Jabatan
: ……………………………… Unit Kerja
: ……………………………… guna didengar keterangan sehubungan dengan dugaan telah melakukan pelanggaran terhadap Pasal .............................. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ....... Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian.
1. Pertanyaan : Apakah Saudara hari ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia memberikan jawaban / keterangan yang sebenar-benarnya? Jawaban : ........................
2. Pertanyaan : Apakah Saudara mengetahui alasan kenapa Saudara kami panggil? Jawaban : .........................
3. Pertanyaan : Saat ini Saudara bekerja dimana dan di bagian apa? Jawaban : .........................
4. Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia mempertanggungjawabkan atas jawaban-jawaban Saudara sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku? Jawaban : .........
5. Pertanyaan :
Jawaban :
6 Pertanyaan :
Jawaban :
7. Pertanyaan :
Jawaban :
8. Pertanyaan : Apakah Saudara merasa ditekan/diintimidasi dalam menjalani pemeriksaan ini? Jawaban : ...........................
9. Pertanyaan : Apakah ada keterangan lain yang akan Saudara sampaikan? Jawaban : ...........................
10. Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia hadir kembali ketika dipanggil untuk memberikan keterangan kembali? Jawaban : ...........................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(nama kota), ……………………….
Yang diperiksa:
Pejabat Pemeriksa:
Nama :
….…………………….
Nama : ..................................
NIP :
……………………….
NIP : ..................................
Tanda Tangan :
.................................
Tanda Tangan : ..................................
B. FORMAT LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
(nama kota), (tanggal) (bulan) (tahun)
Yth.
…………………………….
di
Jakarta
RAHASIA
Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari …….., tanggal …………., bulan …….., tahun ……………, Atasan Langsung telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama : (nama pegawai yang diperiksa) NIP
: ………………………………………………… Pangkat : ………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………… Unit Kerja : …………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan, dapat kami laporkan sebagai berikut:
BENTUK PELANGGARAN WAKTU TEMPAT FAKTOR YANG MEMBERATKAN FAKTOR YANG MERINGANKAN DAMPAK PERBUATAN
1. Yang bersangkutan terbukti melakukan pelanggaran disiplin ringan/sedang/berat*, sehingga direkomendasikan untuk dijatuhi Hukuman Disiplin Berupa …………………………………………..
2. Kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PPPK tersebut diatas merupakan kewenangan ………………………….
Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PPPK yang bersangkutan untuk digunakan dalam penetapan keputusan penjatuhan Hukuman Disiplin.
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang melaporkan Atasan Langsung
(………………………………) NIP……………………………
* coret salah satu
C. FORMAT SURAT KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN TENTANG PEMBEBASAN SEMENTARA DARI TUGAS JABATAN
KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR...............TAHUN..............03 TAHUN 2022 TENTANG PEMBEBASAN SEMENTARA DARI TUGAS JABATAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang :
a. bahwa untuk kelancaran pemeriksaan terhadap Saudara ………….., NIP.
………………., (jabatan) pada (unit kerja) atas dugaan pelanggaran disiplin terhadap Pasal ………. huruf ………….. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian yang ancamannya berupa hukuman disiplin tingkat berat, perlu dibebaskan sementara dari tugas jabatan.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu MENETAPKAN Keputusan Menteri Perindustrian tentang Pembebasan Sementara dari Tugas Jabatan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 20 Tahun 2023 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6897);
2. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 1 Tahun 2025 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2025 Nomor 34);
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........ Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2026 Nomor .......).
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN TENTANG PEMBEBASAN SEMENTARA DARI TUGAS JABATAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
KESATU :
Membebaskan sementara dari tugas jabatan kepada Saudara:
Nama : ………………………….
NIP : ....................................
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
terhitung mulai tanggal ...................., sampai ditetapkannya keputusan hukuman disiplin, karena yang bersangkutan diduga melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal …., ayat .…, huruf ...., angka ...., Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........... Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian.
KEDUA :
Selama menjalani pembebasan sementara dari tugas jabatannya sebagaimana tersebut pada Diktum KESATU, kepada Saudara ..................................., tersebut tetap diberikan hak-hak kepegawaiannya sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan.
KETIGA :
Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KEEMPAT :
Keputusan Menteri ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SALINAN Keputusan Menteri ini disampaikan kepada:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian;
2. Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian;
3. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
4. (Pejabat lain yang dianggap perlu).
Ditetapkan di ………………….
pada tanggal……………………
…………………………………….,
………………………………………
Diterima di ………………….....
Pada tanggal…………………….
…………………………………….,
..............................................
D. FORMAT SURAT KEPUTUSAN TENTANG HUKUMAN DISIPLIN RINGAN BERUPA TEGURAN LISAN
KEPUTUSAN..............................................
NOMOR............................03 TAHUN 2022 TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN RINGAN BERUPA TEGURAN LISAN KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………….,
Menimbang : a.
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Saudara ………….., NIP. ………………., (jabatan) pada (unit kerja), telah terbukti melakukan perbuatan……………………;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. huruf ………….. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu MENETAPKAN Keputusan …… tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Ringan Berupa Teguran Lisan Kepada Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja;
Mengingat : 1.
UNDANG-UNDANG Nomor 20 Tahun 2023 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6897);
2. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 1 Tahun 2025 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2025 Nomor 34);
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........ Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2026 Nomor .......);
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN ……… TENTANG PENJATUHAN DISIPLIN BERUPA TEGURAN LISAN KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA.
KESATU :
Menjatuhkan hukuman disiplin ringan berupa Teguran Lisan kepada:
Nama : ………………………….
NIP : ....................................
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : ....................................
Jabatan Unit Kerja :
:
....................................
....................................
karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ........ huruf ........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian.
KEDUA :
Keputusan ....... ini mulai berlaku pada hari kerja ke-15 (lima belas) terhitung mulai tanggal Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan menerima keputusan atau hari kerja ke-15 (lima belas) sejak tanggal diterimanya keputusan Hukuman Disiplin yang dikirim ke alamat Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan.
KETIGA :
Keputusan ........ ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SALINAN Keputusan ..... ini disampaikan kepada:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian;
2. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
3. Kepala Biro Organisasi, Sumber Daya Manusia, dan Reformasi Birokrasi Kementerian Perindustrian; dan
4. (pejabat lain yang dianggap perlu).
Ditetapkan di ………………….
ada tanggal……………………
(Jabatan),
…………………………………......
NIP.
E. FORMAT SURAT KEPUTUSAN TENTANG HUKUMAN DISIPLIN RINGAN BERUPA TEGURAN TERTULIS KEPUTUSAN ..............................................
NOMOR.............................03 TAHUN 2022 TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN RINGAN BERUPA TEGURAN TERTULIS KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………,
Menimbang : a.
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Saudara ………….., NIP. ………………., (jabatan) pada (unit kerja), telah terbukti melakukan perbuatan……………………;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. huruf ………….. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu MENETAPKAN Keputusan …… tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Ringan Berupa Teguran Tertulis Kepada Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja;
Mengingat : 1.
UNDANG-UNDANG Nomor 20 Tahun 2023 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6897);
2. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 1 Tahun 2025 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2025 Nomor 34);
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........ Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2026 Nomor .......);
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN ……… TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN RINGAN BERUPA TEGURAN TERTULIS KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA.
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin ringan berupa Teguran Tertulis kepada:
Nama : ………………………….
NIP : ....................................
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ........ huruf ........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian.
KEDUA : Keputusan ...... ini mulai berlaku pada hari kerja ke-15 (lima belas) terhitung mulai tanggal Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan menerima keputusan atau hari kerja ke-15 (lima belas) sejak tanggal diterimanya keputusan Hukuman Disiplin yang dikirim ke alamat Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan.
KETIGA : Keputusan ....... ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SALINAN Keputusan ..... ini disampaikan kepada:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian;
2. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
3. Kepala Biro Organisasi, Sumber Daya Manusia, dan Reformasi Birokrasi Kementerian Perindustrian; dan
4. (pejabat lain yang dianggap perlu)
Ditetapkan di ………………….
pada tanggal…………………… (Jabatan), .........................................
NIP
F. FORMAT SURAT KEPUTUSAN TENTANG HUKUMAN DISIPLIN RINGAN BERUPA PERNYATAAN TIDAK PUAS SECARA TERTULIS
KEPUTUSAN .............................................
NOMOR.............................03 TAHUN 2022 TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN RINGAN BERUPA PERNYATAAN TIDAK PUAS SECARA TERTULIS KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
......................................,
Menimbang : a.
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Saudara ………….., NIP. ………………., (jabatan) pada (unit kerja), telah terbukti melakukan perbuatan……………………;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. huruf ………….. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu MENETAPKAN Keputusan ….. tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Ringan Berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis Kepada Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja;
Mengingat : 1.
UNDANG-UNDANG Nomor 20 Tahun 2023 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6897);
2. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 1 Tahun 2025 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2025 Nomor 34);
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........ Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2026 Nomor .......).
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN ……. TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN RINGAN BERUPA PERNYATAAN TIDAK PUAS SECARA TERTULIS KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA.
KESATU :
Menjatuhkan hukuman disiplin ringan berupa Teguran Tertulis kepada:
Nama : ……………………..….
NIP : ...................................
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : ...................................
Jabatan Unit Kerja :
:
...................................
...................................
karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ........ huruf ........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian.
KEDUA :
Keputusan ..... ini mulai berlaku pada hari kerja ke-15 (lima belas) terhitung mulai tanggal Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan menerima keputusan atau hari kerja ke-15 (lima belas) sejak tanggal diterimanya keputusan Hukuman Disiplin yang dikirim ke alamat Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan.
KETIGA :
Keputusan ...... ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SALINAN Keputusan ...... ini disampaikan kepada:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian;
2. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
3. Kepala Biro Organisasi, Sumber Daya Manusia, dan Reformasi Birokrasi Kementerian Perindustrian; dan
4. (pejabat lain yang dianggap perlu).
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal……………………
(Jabatan),
……………………………………… NIP.
G. FORMAT SURAT KEPUTUSAN TENTANG HUKUMAN DISIPLIN SEDANG BERUPA PEMOTONGAN TUNJANGAN KINERJA SEBESAR 25% (DUA PULUH LIMA PERSEN) SELAMA 6 (ENAM) BULAN
KEPUTUSAN ...........................................
NOMOR.............................03 TAHUN 2022 TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN SEDANG BERUPA PEMOTONGAN TUNJANGAN KINERJA SEBESAR 25% (DUA PULUH LIMA PERSEN) SELAMA 6 (ENAM) BULAN KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
................................,
Menimbang : a.
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Saudara ………….., NIP. ………………., (jabatan) pada (unit kerja), telah terbukti melakukan perbuatan……………………;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. huruf ………….. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu MENETAPKAN Keputusan …… tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Sedang Berupa Pemotongan Tunjangan Kinerja Sebesar 25% Selama 6 (Enam) Bulan Kepada Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja;
Mengingat : 1.
UNDANG-UNDANG Nomor 20 Tahun 2023 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6897);
2. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 1 Tahun 2025 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2025 Nomor 34);
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........ Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2026 Nomor .......).
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN ….. TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN SEDANG BERUPA PEMOTONGAN TUNJANGAN KINERJA SEBESAR 25 % (DUA PULUH LIMA PERSEN) SELAMA 6 (ENAM) BULAN KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA.
KESATU :
Menjatuhkan hukuman disiplin sedang berupa Pemotongan Tunjangan Kinerja sebesar 25% (dua puluh lima persen) selama 6 (enam) bulan kepada:
Nama : ………………………….
NIP : ....................................
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ........ huruf ........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian.
KEDUA
:
Terhitung mulai tanggal ….., bulan ....., tahun ....., tunjangan kinerja Saudara .................., dipotong sebesar Rp.....................
(................................), menjadi Rp….......................... (...................................), dan terhitung mulai tanggal ….., bulan ........, tahun ......, tunjangan kinerjanya dikembalikan pada tunjangan kinerja semula.
KETIGA
:
Keputusan ...... ini mulai berlaku pada hari kerja ke-15 (lima belas) terhitung mulai tanggal Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan menerima keputusan atau hari kerja ke-15 (lima belas) sejak tanggal diterimanya keputusan Hukuman Disiplin yang dikirim ke alamat Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan.
KEEMPAT :
Keputusan ...... ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SALINAN Keputusan ...... ini disampaikan kepada:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian;
2. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
3. Kepala Biro Organisasi, Sumber Daya Manusia, dan Reformasi Birokrasi Kementerian Perindustrian; dan
4. (Pejabat lain yang dianggap perlu).
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal……………………
(Jabatan),
……………………………………… NIP.
H. FORMAT SURAT KEPUTUSAN TENTANG HUKUMAN DISIPLIN SEDANG BERUPA PEMOTONGAN TUNJANGAN KINERJA SEBESAR 25% (DUA PULUH LIMA PERSEN) SELAMA 9 (SEMBILAN) BULAN
KEPUTUSAN ...............................................
NOMOR.............................03 TAHUN 2022 TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN SEDANG BERUPA PEMOTONGAN TUNJANGAN KINERJA SEBESAR 25% (DUA PULUH LIMA PERSEN) SELAMA 9 (SEMBILAN) BULAN KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
……………………….,
Menimbang : a.
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Saudara ………….., NIP. ………………., (jabatan) pada (unit kerja), telah terbukti melakukan perbuatan……………………;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. huruf ………….. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu MENETAPKAN Keputusan …… tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Sedang Berupa Pemotongan Tunjangan Kinerja Sebesar 25% Selama 9 (Sembilan) Bulan Kepada Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja;
Mengingat : 1.
UNDANG-UNDANG Nomor 20 Tahun 2023 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6897);
2. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 1 Tahun 2025 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2025 Nomor 34);
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........ Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2026 Nomor .......).
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN ……. TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN SEDANG BERUPA PEMOTONGAN TUNJANGAN KINERJA SEBESAR 25% (DUA PULUH LIMA PERSEN) SELAMA 9 (SEMBILAN) BULAN KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA.
KESATU :
Menjatuhkan hukuman disiplin sedang berupa Pemotongan Tunjangan Kinerja sebesar 25% (dua puluh lima persen) selama 9 (sembilan) bulan kepada:
Nama : ………………………….
NIP : ....................................
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ........ huruf ........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian.
KEDUA
:
Terhitung mulai tanggal ….., bulan ....., tahun ....., tunjangan kinerja Saudara .................., dipotong sebesar Rp.....................
(................................), menjadi Rp….......................... (...................................), dan terhitung mulai tanggal ….., bulan ........, tahun ......, tunjangan kinerjanya dikembalikan pada tunjangan kinerja semula.
KETIGA
:
Keputusan ...... ini mulai berlaku pada hari kerja ke-15 (lima belas) terhitung mulai tanggal Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan menerima keputusan atau hari kerja ke-15 (lima belas) sejak tanggal diterimanya keputusan Hukuman Disiplin yang dikirim ke alamat Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan.
KEEMPAT :
Keputusan ....... ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SALINAN Keputusan .... ini disampaikan kepada:
1. Sekretaris Jenderal;
2. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
3. Kepala Biro Organisasi, Sumber Daya Manusia, dan Reformasi Birokrasi Kementerian Perindustrian; dan
4. (Pejabat lain yang dianggap perlu).
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal……………………
(Jabatan),
……………………………………… NIP.
I.
FORMAT SURAT KEPUTUSAN TENTANG HUKUMAN DISIPLIN SEDANG BERUPA PEMOTONGAN TUNJANGAN KINERJA SEBESAR 25% (DUA PULUH LIMA PERSEN) SELAMA 12 (DUA BELAS) BULAN
KEPUTUSAN ..........................................................
NOMOR.............................03 TAHUN 2022 TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN SEDANG BERUPA PEMOTONGAN TUNJANGAN KINERJA SEBESAR 25% (DUA PULUH LIMA PERSEN) SELAMA 12 (DUA BELAS) BULAN KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
……………………………,
Menimbang : a.
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Saudara .……….., NIP. ………………., (jabatan) pada (unit kerja), telah terbukti melakukan perbuatan……………………;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. huruf ………….. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu MENETAPKAN Keputusan …. tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Sedang Berupa Pemotongan Tunjangan Kinerja Sebesar 25% Selama 12 (Dua Belas) Bulan Kepada Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja;
Mengingat : 1.
UNDANG-UNDANG Nomor 20 Tahun 2023 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6897);
2. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 1 Tahun 2025 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2025 Nomor 34);
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........ Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2026 Nomor .......).
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN …… TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN SEDANG BERUPA PEMOTONGAN TUNJANGAN KINERJA SEBESAR 25% (DUA PULUH LIMA PERSEN) SELAMA 12 (DUA BELAS) BULAN KEPADA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA.
KESATU :
Menjatuhkan hukuman disiplin sedang berupa Pemotongan Tunjangan Kinerja sebesar 25% (dua puluh lima persen) selama 12 (dua belas) bulan kepada:
Nama : ………………………….
NIP : ....................................
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ........ huruf ........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian.
KEDUA
:
Terhitung mulai tanggal ….., bulan ....., tahun ....., tunjangan kinerja Saudara .................., dipotong sebesar Rp.....................
(................................), menjadi Rp….......................... (...................................), dan terhitung mulai tanggal ….., bulan ........, tahun ......, tunjangan kinerjanya dikembalikan pada tunjangan kinerja semula.
KETIGA
:
Keputusan ...... ini mulai berlaku pada hari kerja ke-15 (lima belas) terhitung mulai tanggal Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan menerima keputusan atau hari kerja ke-15 (lima belas) sejak tanggal diterimanya keputusan Hukuman Disiplin yang dikirim ke alamat Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan.
KEEMPAT :
Keputusan ........ ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SALINAN Keputusan ...... ini disampaikan kepada:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian;
2. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
3. Kepala Biro Organisasi, Sumber Daya Manusia, dan Reformasi Birokrasi Kementerian Perindustrian; dan
4. (Pejabat lain yang dianggap perlu).
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal……………………
(Jabatan),
……………………………………… NIP.
J. FORMAT SURAT KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN TENTANG HUKUMAN DISIPLIN BERAT BERUPA PEMUTUSAN HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR...............TAHUN..............03 TAHUN 2022 TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN BERAT BERUPA PEMUTUSAN HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRISEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a.
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan tim pemeriksa, Saudara ………….., NIP.
………………., (jabatan) pada (unit kerja), telah terbukti melakukan perbuatan……………………;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ……… huruf …... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu MENETAPKAN Keputusan ….. tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Berat Berupa Pemutusan Hubungan Perjanjian Kerja dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri Sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja;
Mengingat : 1.
UNDANG-UNDANG Nomor 20 Tahun 2023 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6897);
2. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 1 Tahun 2025 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2025 Nomor 34);
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........ Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2026 Nomor .......).
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN BERAT BERUPA PEMUTUSAN HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA.
KESATU :
Menjatuhkan hukuman disiplin berat berupa Pemutusan Hubungan Perjanjian Kerja dengan Hormat Tidak atas Permintaan Sendiri sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja kepada:
Nama : ………………………….
NIP : ....................................
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ........ huruf ........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian.
KEDUA
:
Kepada Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja tersebut dalam Diktum KESATU diberikan hak-hak kepegawaian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
KETIGA
:
Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada hari kerja ke-15 (lima belas) terhitung mulai tanggal Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan menerima keputusan atau hari kerja ke-15 (lima belas) sejak tanggal diterimanya keputusan Hukuman Disiplin yang dikirim ke alamat Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan.
KEEMPAT :
Keputusan Menteri ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SALINAN Keputusan Menteri ini disampaikan kepada:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian;
2. Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian;
3. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara Jakarta;
4. Kepala Biro Organisasi, Sumber Daya Manusia, dan Reformasi Birokrasi Kementerian Perindustrian; dan
5. (Pejabat lain yang dianggap perlu).
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal……………………
MENTERI PERINDUSTRIAN
………………………………………
K. FORMAT SURAT KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN TENTANG HUKUMAN DISIPLIN BERAT BERUPA PEMUTUSAN HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA TIDAK DENGAN HORMAT
KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR...............TAHUN..............03 TAHUN 2022 TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN BERAT BERUPA PEMUTUSAN HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a.
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan tim pemeriksa, Saudara ……....., NIP. ………., jabatan) pada (unit kerja), telah terbukti melakukan perbuatan……………………;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ……… huruf …... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu MENETAPKAN Keputusan ….. tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Berat Berupa Pemutusan Hubungan Perjanjian Kerja dengan Hormat Tidak Hormat Sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja;
Mengingat : 1.
UNDANG-UNDANG Nomor 20 Tahun 2023 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6897);
2. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 1 Tahun 2025 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2025 Nomor 34);
3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ........ Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2026 Nomor .......).
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KEPUTUSAN MENTERI TENTANG PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN BERAT BERUPA PEMUTUSAN HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA.
KESATU :
Menjatuhkan hukuman disiplin berat berupa Pemutusan Hubungan Perjanjian Kerja dengan Hormat Tidak Dengan Hormat sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja kepada:
Nama : ………………………….
NIP : ....................................
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ........ huruf ........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor …… Tahun 2026 tentang Disiplin Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Kementerian Perindustrian.
KEDUA
:
Kepada Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja tersebut dalam Diktum KESATU diberikan hak-hak kepegawaian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
KETIGA
:
Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada hari kerja ke-15 (lima belas) terhitung mulai tanggal Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan menerima keputusan atau hari kerja ke-15 (lima belas) sejak tanggal diterimanya keputusan Hukuman Disiplin yang dikirim ke alamat Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang bersangkutan.
KEEMPAT :
Keputusan Menteri ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SALINAN Keputusan Menteri ini disampaikan kepada:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian;
2. Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian;
3. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara Jakarta;
4. Kepala Biro Organisasi, Sumber Daya Manusia, dan Reformasi Birokrasi Kementerian Perindustrian; dan
5. (Pejabat lain yang dianggap perlu).
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal……………………
MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA,
………………………………………
L. FORMAT SURAT PANGGILAN PENYAMPAIAN KEPUTUSAN HUKUMAN DISIPLIN
KOP UNIT KERJA
...............,.............................
Yth.
...........................
di- .....................
1. Bersama ini diminta kehadiran Saudara:
N a m a : …………………………………….
N I P : ……………………………………..
Gol/Pangkat : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Untuk menghadap kepada:
N a m a : (nama atasan langsung) N I P : ……………………………………..
Gol/Pangkat : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Pada:
Hari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Jam : ……………………………………..
Tempat : ……………………………………..
untuk menerima Keputusan Menteri Perindustrian Nomor ……Tahun....., tanggal ………., tentang penjatuhan hukuman disiplin .........................................................
2. Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
(nama kota), …………………………
(jabatan atasan langsung)
(nama atasan langsung)
NIP. ………………………………
M. FORMAT TANDA TERIMA PENYAMPAIAN KEPUTUSAN HUKUMAN DISIPLIN
MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS GUMIWANG KARTASASMITA
KOP UNIT KERJA
TANDA TERIMA
Dengan ini saya:
Nama
: .........................................................
Status
: Yang bersangkutan / keluarga *
Menyatakan bahwa pada hari ini saya telah menerima Surat Keputusan Nomor .........
Tahun ............ tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Ringan/Sedang/Berat Berupa................................................... atas nama........................................
Tanggal Terima SK : ...........................................
TTD Penerima
: ............................................
* pilih salah satu